【千葉 大介】関節の変形がひどく、安静にしていても痛みが続く場合には、人工股関節置換術で痛みを取ることが期待できます。近年はポリエチレンの機能が進化し、人工股関節の耐用年数も延びています。【馬場 一慈】最近の手術では、股関節周辺の筋肉を温存し、身体への負担の少ない前側方アプローチという手技が主流になっています。地域の高齢者の生活の質を高め、寝たきりになるのを防ぐために、整形外科学教室全体で情報交換し、よりよい情報発信に努めていく考えです。

東北大学病院
ちば　 　だいすけ
千葉 大介 先生
専門：股関節

千葉先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　学生の頃と比べて太ってきたことです。診療では患者さんに「瘦せましょう」と言っても、これでは説得力がありません（笑）。

2.休日には何をして過ごしますか？
　飲みに行くのが好きでしたが、このコロナ禍で飲みに行けず、最近は自宅に筋トレグッズを揃えて筋トレに励んでいます。

東北大学病院
ばば　 　かずよし
馬場 一慈 先生
専門：股関節

馬場先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　料理です。前回の自粛期間中は時間ができたので、ネットで調べてあれこれ作ってみたのですが、またチャレンジしてみたいと思っています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　子どもと一緒に公園で遊んでいます。仙台から行ける公園にはほとんど行きました。子どもが元気に走り回っているのを追いかけると、平日の疲れがすべて吹っ飛びます！

股関節の仕組みと疾患

Q. まず始めに、股関節はどのような構造になっているのでしょうか？　それぞれの部位や働きについて教えてください。

千葉先生：股関節は、骨盤の寛骨臼（かんこつきゅう）という受け皿に、大腿骨の先端にある大腿骨頭（だいたいこっとう）がはまり込む構造になっています。関節の表面は軟骨がクッションのように覆っていて、関節包（かんせつほう）が袋のように関節全体を包み込み、その中は関節液という潤滑液で満たされています。このような構造になっていることで、摩擦や抵抗なく関節はなめらかに動くようになっています。さらに、靭帯と周辺の筋肉が骨と骨をつないで股関節の動きをサポートしています。

Q. 股関節の疾患について教えてください。

馬場先生：日本人の場合、遺伝的に寛骨臼の"かぶり"が浅い寛骨臼形成不全（かんこつきゅうけいせいふぜん）の方が多いです。かぶりが浅いと、正常な寛骨臼よりも受け皿が狭くなっているのに、負荷は同じようにかかってしまうので、長年の間に軟骨がすり減り、痛みを感じるようになります。これが変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）です。
変形性股関節症は40～50代以上の女性に多く、動き出すときに痛みます。症状が進行すると長く歩けず、痛みで眠れないこともあります。高齢で、変形性股関節症ではないのに股関節痛が続くようであれば、骨折や腫瘍などがあることがあるので近医を受診することをお勧めします。

Q. その治療法について教えてください。

千葉先生：どの患者さんも、まずは痛み止めを使って筋力トレーニングなどの運動療法を中心とした保存療法から始めます。高齢であれば、歩行時に杖やシルバーカーなどを使って股関節にかかる負担を減らすことも検討します。運動は、股関節に負荷をかけないエアロバイクやプールでのウォーキングを勧めています。

Q. 保存療法でも効果がみられない場合には手術になるのでしょうか？

千葉先生：長い期間痛み止めを使い続けることで胃潰瘍になったり、腎機能、肝機能が悪くなるなどの副作用も心配ですから、数ヵ月経っても症状が改善されない場合には、治療の選択肢として手術も検討します。
45歳くらいまでで、変形性股関節症が初期の方であれば、自分の関節を温存できる寛骨臼回転骨切り術（かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ）という治療法があります。寛骨臼のまわりをくり抜いて回転させて、かぶりをよくする手術で、若い方ほど手術後の経過がよく、生涯自分の関節のまま歩ける可能性もあります。

Q. 骨切り術の適用にならない場合には人工股関節になるのでしょうか？　決断に至るプロセスはどのようなものになるのでしょうか？

千葉先生：年齢も考慮しますが、変形がひどく、じっとしていても痛む、痛くて夜も眠れないという方には、傷んだ箇所を削って人工股関節に置き換える人工股関節置換術（じんこうこかんせつちかんじゅつ）を提案させていただきます。ただ、変形が強くても痛みはそれほど感じない方もいらっしゃるので、そういう方には無理に手術を勧めることはありません。

Q. 人工股関節にも色々な種類があるのでしょうか？

馬場先生：症状や骨の形に応じた様々な形状の人工股関節があります。人工股関節の固定の仕方には、骨セメントを充填するセメントタイプと、骨セメントを使わずに固定するセメントレスタイプとがあり、当院では主にセメントレスタイプで手術を行っています。
さらに、人工股関節置換術には、大腿骨頭、寛骨臼とも人工物に置き換える全人工股関節置換術（ぜんじんこうこかんせつちかんじゅつ：THA）と、大腿骨頭だけを人工物に置き換える人工骨頭置換術（じんこうこっとうちかんじゅつ：BHA）があります。高齢の方が大腿部頸部骨折を起こされた場合で、寛骨臼に異常がないときにはBHAで対応しています。

Q. 人工股関節そのものは以前に比べて進歩しているのでしょうか？

千葉先生：一番の大きな進歩は、人工股関節で軟骨の役目を果たすポリエチレンライナーの性能が向上したことです。人工股関節は使っていくうちにポリエチレンライナーがすり減り、その際に出た摩耗粉が関節の中で炎症を起こして人工股関節周辺の骨を溶かしてゆるむことがありました。それが、クロスリンク（架橋）ポリエチレンという摩耗しにくい素材が開発されたことによってポリエチレンライナーの耐久性が向上し、人工股関節の耐用年数が延びるようになったのです。

Q. 人工股関節の手技も以前に比べて進歩しているのでしょうか？

馬場先生：近年は股関節周辺の筋肉を温存でき、体への負担も少ない前側方アプローチという手技が主流になっています。従来の後方アプローチでは、後方から切開し、股関節周りの太い筋肉を切って手術を行う必要がありましたが、前側方アプローチは筋肉と筋肉の間を割って入るので、患者さんの体への負担が減り、手術翌日からの歩行も可能になりました。
当院でも5年前から前側方アプローチで、傷口をできるだけ小さくして筋肉や腱を温存する、低侵襲の人工股関節置換術を採り入れています。
最近では、インターネット上に多くの情報があることから、患者さんもアプローチについてとてもお詳しくて驚かされますが（笑）、症状によっては従来の後方アプローチにより大きく切開した方が、安全に着実に手術が行える場合があることも、ご理解いただきたいところです。

合併症についてなど

Q. 手術の合併症について教えてください。また、合併症を防ぐためにどのような対策をとられているのでしょうか？

千葉先生：手術による合併症としては、細菌感染や手術後の脱臼が考えられます。当院では、細菌感染を防ぐために、人工股関節の手術は全例無菌室で、医師も宇宙服のような手術着を着用して行い、手術に携わるスタッフの衛生管理も徹底しています。さらに、術前に患者さんには抗生剤を投与し、手術が長引くようであれば術中にも投与することで細菌感染を防いでいます。

手術後の脱臼を防ぐためには術前計画が重要です。事前に患者さんの3次元のCT画像を撮って、最適な大きさ、形状の人工股関節を選び、手術中もナビゲーションシステムを使いながら着実に正しい位置に人工股関節を設置するようにしています。
患者さんには手術後に脱臼のリスクがあることを十分理解していただき、日常生活で脱臼を誘発しやすい姿勢や動作を避けていただくよう指導しています。

Q. 病院のホームページによれば、運動器疾患の予防に力を入れられているとのことですが、具体的にはどのような取り組みをされているのでしょうか？

馬場先生：高齢者が要介護、要支援になる原因の20～30%は、運動器の疾患に起因することが知られています。疾患のある関節をかばって他の関節も悪くしたり、転倒をきっかけに筋力が弱り、寝たきりになってしまったりすることも多いのです。
これまで、当院の整形外科学教室では、関節部位ごとに診療グループを分け、それぞれが専門的に対応してきました。日本は超高齢社会になり、高齢者の運動器全般を診るには、各グループの知見を結集すべきとの考えから、グループの垣根を越えて対応にあたるようになりました。
具体的には、各グループが診療で直面してきた高齢者の日常生活動作の事例について情報を交換し、リハビリスタッフとも連携しながら地域の高齢者の生活の質を高め、寝たきりを防ぐにはどうするか話し合いを進めています。
この診療体制は始まったばかりですが、私も他のグループの医師とコミュニケーションを深めることで、様々なモノの見方を知ることができ、とてもよい刺激になっています。今後、こうした取り組みを通じて患者さんによりよい診療を提供していきますので、ご期待ください。

Q. 先生方が整形外科を志されたきっかけなどありましたら教えてください。

千葉先生：手を動かすことが性に合っていたということもありますが、整形外科を受診された患者さんは、総じて治療後に症状がよくなって、それまでできなかったことができるようになり、笑顔で退院されていく方が多いのを見て、興味を持ちました。
馬場先生：術前の計画通りに手術を行うと、その通りに手術を進められ、予想通りに患者さんの症状が改善される、という整形外科治療の醍醐味に惹かれました。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2021.5.12

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。