【柏井 将文】脊椎の疾患は、骨粗しょう症と密接に関係しています。患者さんによっては骨の状態を評価、ケアしてから手術を行っています。【釜谷 崇志】高齢の患者さんには、身体にかかる負担を少しでも軽減できるよう、短時間でできる手術法をご提案しています。

市立豊中病院
かしい 　まさふみ
柏井 将文 先生
専門：脊椎脊髄

柏井先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　もともと歴史に興味があり、お城や古戦場に関心を持っています。お城めぐりをして御城印も集めています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　3人の息子と一緒に趣味のテニスを楽しむほか、愛犬を連れて家族で出かけたりしています。

市立豊中病院
かまたに たかし
釜谷 崇志 先生
専門：脊椎脊髄

釜谷先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　子どもの日々の成長が、一番の関心ごとです。本人が興味を持つことはどんどんやらせて、のびのびと育てたいです。

2.休日には何をして過ごしますか？
　子どもと一緒に公園に行くなど、家族の時間を大切にしています。コロナ禍が落ち着いたら、遠出がしたいです。

Q. 代表的な脊椎の疾患について教えてください。

釜谷先生：当院で多くみられる疾患は、腰椎においては腰部脊柱管狭窄症（ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう）、腰椎変性すべり症（ようついへんせいすべりしょう）、椎間板ヘルニア（ついかんばんへるにあ）です。頚椎においては、加齢に伴う頚髄症（けいずいしょう）が多くを占めています。ほかに、骨粗しょう症を背景とした脊椎椎体骨折（せきついついたいこっせつ）も少なくありません。

Q. それらの疾患は、どのような原因で起こるのですか？

釜谷先生：腰部脊柱管狭窄症や腰椎変性すべり症は、加齢に伴って脊椎の中にある神経の通り道（脊柱管）が狭くなったり、脊椎自体がぐらぐらと動く異常な可動性に伴って起こる疾患で、60歳以降の方に多くみられます。椎間板ヘルニアは、骨と骨の間でクッションの役割を果たす椎間板が、神経の通り道に飛び出して神経を圧迫することで起こります。腰に負担のかかる業務に従事している方や活動性の高い方が発症しやすく、20～40歳代の方に多くみられます。いずれの疾患も脚に向かう神経が圧迫されるため、片側あるいは両側の脚の痛みやしびれのほか、歩行障害をきたすこともあります。さらに神経マヒを起こし、足首の動きが悪くなったり、脚の筋力が低下する場合もあります。

脊椎椎体骨折の原因となる骨粗しょう症は、50歳以降の閉経した女性に多くみられます。これ自体に自覚症状はありませんが、転倒によって脊椎や大腿骨に骨折を起こす、あるいは重度の場合は転倒しなくともちょっとした動作によって骨折することもあります。脊椎椎体骨折が多発すると寝たきりになる可能性が高いため、できるだけ早期に骨粗しょう症を発見して治療することが重要です。

柏井先生：年齢を重ねると、顔にシワやたるみができるのと同じような老化現象が、背骨にも起こります。背骨は曲がり、椎間板は傷んで飛び出て、靱帯は分厚くなってたるみます。それによって神経の通り道が圧迫されて狭くなっていきます。骨は折れてもくっつき、肉離れを起こしても筋肉は元に戻りますが、神経や椎間板は一度傷んでしまうと元に戻りにくい、あるいは戻らないことがあります。
患者さんにはよく脊椎をサンドイッチに例え、骨がパン、椎間板は具材のトマトに置き換えて説明しています。本来は骨と椎間板はサンドイッチのように収まっていますが、サンドイッチに力が加わった時にパンが硬いと柔らかいトマトが外に飛び出してしまうことがあります。これが、神経を圧迫する椎間板ヘルニアです。一方、骨であるパンが柔らかい場合は、力を加えるとトマトがパンにめり込み、パンの形が変わります。これが脊椎椎体骨折で、骨粗しょう症を抱えた高齢の方に起こりやすくなります。つまり、腰椎に負担がかかって症状が起きるときは、骨と椎間板のどちらの強度が高いかによって、椎間板ヘルニアになるか、椎体骨折になるかに分かれるのです。

Q. 頚椎の疾患も同様ですか？

柏井先生：頚椎は、骨粗しょう症によって骨が弱くなることはあまりありません。しかし、神経の圧迫や骨の不安定性によって頚髄症が引き起こされるメカニズムは、腰椎の場合と同様です。首は腰よりも脳に近くて多くの神経が通っているため、神経症状が強く出ることが多く、早期に治療する必要があります。

Q. 頚髄症はどのような症状がありますか？

釜谷先生：初期症状は手のしびれ程度ですが、進行するとボタンを留めたり、お箸を使ったり、小銭をつまんだりなどの細かい手指の動作がしにくくなります。ほかにも、肩が上がらなくなったり、歩きにくくなる場合もあります。

Q. 脊椎の疾患の治療方法について教えてください。

釜谷先生：比較的軽症で痛みやしびれだけがある場合は、痛み止めの内服や神経への注射、さらに股関節のストレッチングなどの運動療法で症状を緩和させます。ただし、こうした治療は疾患の原因にアプローチするものではなく、加齢による変化を元に戻す効果もありません。そのため、症状が進んで日常生活や仕事に支障をきたす場合は、手術治療を検討することになります。

Q. どのような手術になるのですか？

柏井先生：手術は大きく分けると、骨を部分的に削って神経の圧迫を解除し、神経の通り道を広げる除圧術と、スクリューやロッドなどの金属製インプラントで骨と骨を固定する固定術の2種類があります。
除圧術は道路の排水溝でいうと、落ち葉が詰まって水が流れにくくなっている状態に対し、排水溝のふたを上げて落ち葉を取り除いて流れを良くするようなイメージです。一方で、腰椎変性すべり症などでは神経の通り道が狭くなっていることに加えて、脊椎自体のぐらつきが症状に関与していることがあります。そのため、ぐらつきを阻止するための固定、さらに骨のズレや変形を元に戻すための3次元的な矯正を行う場合もあります。

Q. 手術治療は、患者さんの身体にかかる負担が大きいですよね？

釜谷先生：近年、脊椎疾患の患者さんも高齢化してきており、当院でも80～90歳代の方に手術をすることもあります。高齢の方は体力が乏しいため、全身麻酔をかける時間を極力短縮できるような、身体的負担が少ない手術法を選択しています。
胸椎や腰椎においては、骨に付着する筋肉をはがすと筋力が低下して痛みの原因になることもあるため、できるだけはがさずに温存し、骨を縦割りにして進入する棘突起縦割式部分椎弓切除術（きょくとっきたてわりしきぶぶんついきゅうせつじょじゅつ）という手術法を第一選択にしています。

頚椎においては、広範囲の筋肉をはがして神経の通り道を広げるという一般的な椎弓形成術（ついきゅうけいせいじゅつ）ではなく、骨切除の範囲を限定し、できるだけ筋肉を温存する選択的椎弓切除術を行うこともあります。可能な限り短い手術時間で、出血量も抑えられるよう、患者さんごとに手術法をご相談して決めています。
柏井先生：腰椎椎間板ヘルニアに対しても、身体への負担が少ない治療法を取り入れています。こちらは若い患者さんが比較的多く、仕事が休めないなどの事情もあることから、これまで当院では短期間の入院で済む内視鏡手術を行っていました。しかし2018年からは手術ではなく、日帰り治療ができる椎間板内酵素注入療法も導入しています。椎間板内に酵素（コンドリアーゼ）を直接注射し、ヘルニアを縮小するという治療法です。ただし、脚がマヒして動かせない患者さんには、より早期に改善できる可能性が高い手術を行うこともあります。

Q. 治療法は進歩しているのですね。脊椎の疾患を予防する方法はありますか？

柏井先生：人によって、もともと骨や椎間板が傷みやすい人と傷みにくい人がいます。とはいえ、重い物を持ったり、同じ姿勢をとり続けたりして腰や首に負担をかけないようにすることは予防につながります。特に、腰椎の場合は股関節の働きが重要だと考えています。人の身体は、建物に例えると1階が脚で、2階が胴体、3階が頭・首になります。建物は土台が肝心なので、1階が安定していなければ2階や3階にその影響が出てきます。脚の筋肉が硬い、あるいは股関節の動きが悪く柔軟性に乏しい場合は、腰に負担がかかってしまいます。日頃から全身のストレッチを行い、柔軟性を維持することが疾患の予防につながります。また首の場合は、スマホが流行し始めた頃から頚椎ヘルニアが増加傾向にあります。長時間パソコンをしたり、スマホを見続けたりしないことが大切です。
骨粗しょう症に関しては、薬が最も効率の良い予防法になりますが、やはり普段からビタミンDやカルシウムを含んだバランスの良い食事をとりたいものです。また、紫外線をブロックし過ぎずに適度に日光を浴び、運動負荷を加えることも骨の強化につながります。80歳代女性の2人に1人は、背骨の骨折を起こしているともいわれているので、折れて痛い思いをする前に防ぐことが非常に重要です。女性は50歳を超えると年に一度は、各自治体やお近くの医療機関で骨粗しょう症検診を受けていただきたいです。また、椎体骨折を起こした後でも、早期に治療を始めれば次の骨折を防ぐことができますので、医療機関で早めに受診されることをお勧めします。

Q. そちらの病院では、骨粗しょう症の治療にも力を入れられているそうですね？

柏井先生：欧米では、手術を担当する外科医自らが骨に対するケアをすることはありませんが、日本では骨のケアも担っている施設が多いです。脊椎と骨粗しょう症は密接な関係にあるため、当院では骨粗しょう症専門外来を設け、地域の骨粗しょう症治療の中核を担っています。現在は、さまざまな治療薬が開発されているので、患者さんの骨の状態に合わせて薬を選択し、骨の強度を高めていく治療を行います。
園芸でいうと、良い土に種をまかないと花が咲かないのと同様に、土台である骨が弱い状態だと、品質の高いインプラントを使って手術をしても、十分な効果が期待できません。我々は、手術前から土壌を良くする、つまり骨を強固にすることを信条としています。特に固定術を行う場合は、骨密度の検査を行い、骨一つずつの状態を事前に確かめます。手術を急ぐ必要がない場合は3カ月程度、骨を強化する投薬治療をしてから手術を行い、術後も引き続き薬を用いて、その後の骨折を予防します。というのも、骨を固定した部分は強固になっても、その影響で他の弱い骨が折れることがあるからです。手術は一度で必ず終わらせ、短い時間の間に何度も患者さんに手術をうけてもらうことがないようにすることを我々のポリシーとし、術前術後の骨のケアも丁寧に行っています。

Q. 術後のリハビリについても教えてください。

釜谷先生：術後のリハビリは、入院中2週間程度を目処に、リハビリテーション科の理学療法士と作業療法士の指導のもとで機能回復を目指します。手術後、すぐに症状が改善される人もいれば、症状が長く続く人もおられます。もともとの機能状態が悪い方や、術後の機能回復が十分でない患者さんについては、地域の回復期リハビリテーション病院に転院し、リハビリを継続していただいています。
術後の注意事項としては、固定術をされた患者さんは、骨同士がしっかりとくっつくまでに数カ月から半年程度かかることがあるので、その間はコルセットを装着していただき、腰の運動を控えていただく必要があります。

Q. 先生方が診療において、心がけておられることを教えてください。

柏井先生：当院では適切な診断のうえで、患者さん一人ひとりに合った治療を提供しています。腰痛や下肢痛といっても、それが手術によって解決できる神経由来の症状なのか、ストレッチなどでしか解決できない筋肉由来の症状なのかを見きわめることが重要だと考えています。また個人的には、外来診療にお越しいただくたびに患者さんには1回以上笑っていただくことを心がけています。診察の後に痛みのつらさや手術の不安が和らぎ、患者さんには笑顔で病院を後にしていただきたいと思っています。
釜谷先生：私が心がけているのは、患者さんの帰り際に「最後に聞きたいことはないですか」などとお声がけすることです。短時間の外来診察で説明が上手く伝わっていないときもあるかと思いますので、納得して治療を受けていただけるよう丁寧に対応したいと思っています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2021.12.27

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。