【加茂 智裕】患者さんの年齢や症状、生活スタイルに合わせて、満足していただける膝関節の治療法を提案しています。

医療法人 寿山会 喜馬病院
かも　 　ともひろ
加茂 智裕 先生
専門：膝関節

加茂先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　新型コロナウイルスの蔓延がいつ収束するのかが、一番の気がかりです。今は学会なども中止になっているので、できるだけ早く日常生活を取り戻したいです。

2.休日には何をして過ごしますか？
　運動が好きなので、ゴルフやマラソン、ジムで筋トレなどをしています。3人の息子たちと、一緒にサッカーやキャッチボールなどを楽しんでいます。

Q. 中高年の方に多い膝の痛みについて教えてください。

A. 痛みを引き起こす疾患として圧倒的に多いのは、変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）です。膝関節は、表面が柔らかな軟骨で覆われた大腿骨（だいたいこつ）と脛骨（けいこつ）が組み合わさっています。骨と骨の間にはクッションとなる半月板（はんげつばん）があり、十字靱帯（じゅうじじんたい）などによって安定性が保たれています。これらが長年の仕事やスポーツ、または外傷によって損傷し、さらに経年劣化で機能を失うことで、つるつるとしたガラス状の軟骨が摩耗していきます。軟骨には神経がありませんが、骨には神経や血管が通っているため、大腿骨と脛骨が直接こすれ合うと痛みが生じ、歩行時痛として表れます。
さらに、膝関節が正しく機能していない状態で負荷がかかり続けると骨の変形が進み、膝関節を覆っている滑膜（かつまく）に炎症が起きて痛みを引き起こし、水が溜まることがあります。

Q. 変形性膝関節症にかかりやすい方の傾向はありますか？

A. 一般的に女性のほうが男性よりも筋力が弱いため、膝の安定性が損なわれがちです。また、年齢とともに機能が低下していくため、高齢になるほどかかりやすくなります。ほかには、膝に負担がかかる仕事やスポーツをされている方、肥満の方に多く見られます。さまざまな要因が複合的に絡んで、変形性膝関節症が引き起こされます。

Q. 変形性膝関節症の治療方法を教えてください。

A. 基本になるのは、保存的加療です。炎症を抑える薬を投与するほか、湿布、ヒアルロン酸の関節内注射などで痛みを抑えます。痛みが落ち着けば理学療法士と連携し、半月板に負担がかからないように大腿四頭筋（だいたいしとうきん）を中心とした筋力トレーニングを行います。装具の使用や温熱などの物理療法、O脚やX脚の変形を伴う場合は足底板（インソール）による補正などを行うこともあります。これらを組み合わせて症状の緩和を目指しますが、変形性膝関節症が末期にまで至っている場合は奏功しない場合もあります。

Q. そうした場合は手術になるのでしょうか？

A. 保存的加療で機能の向上が見込めない場合は、画像検査の結果を踏まえて、手術を検討します。ただし、手術をするかどうかは患者さんの要望や状況によります。年齢や生活スタイル、患者さんが日常生活で何にお困りか、何を求めているのかを重視しています。

Q. どのような手術ですか？

A. 軽症であれば、カメラを用いて半月板のクリーニングや修復を行う関節鏡視下手術（かんせつきょうしかしゅじゅつ）という選択肢があります。痛みの物質を洗い流すような処置となるため、変形が進んでいる場合は根本的な治療には至らず、あくまでも一時的な疼痛の緩和や、1週間程度での退院を望まれる場合の手術となります。半月板を整えることで、かえって変形性膝関節症を助長する可能性もあるため、慎重に見極めます。手術で根本的な治療を目指すなら、高位脛骨骨切り術（こういけいこつこつきりじゅつ）や人工膝関節置換術（じんこうひざかんせつちかんじゅつ）となります。

Q. 高位脛骨骨切り術とは、どういう手術ですか？

A. 端的にいうと、O脚をまっすぐにする手術です。一部の例を除き、O脚は股関節の大腿骨頭中心から膝関節の内側、足関節にかけて体重がかかります。そのため、脛骨の一部を切って骨の角度を変えてまっすぐにし、体重がかかるポイントを膝関節の中央、あるいはやや外側にずらします。手術のやり方には2種類あり、代表的なやり方は脛骨を内側から切って開き、骨移植をして金属で固定するオープンウェッジ法です。もう一つは、逆に脛骨の外側から楔状に骨を切除して短縮するクローズドウェッジ法です。
高位脛骨骨切り術（HTO）は、1950年代から行われていた手術ですが、手技が非常に難しくて煩雑だったため、限られた医師だけが行っていました。しかし、この10年ぐらいで手術方法や固定器械が進歩したおかげで日本でも急速に症例が増え、良好な治療成績が得られるようになりました。

Q. この手術のメリットは何ですか？

A. 最大の魅力は、自分自身の関節で動けることです。人工関節に比べてポテンシャルが発揮しやすいため、ハードワークやスポーツをされる中高年の方はこの手術を選択されるケースが少なくありません。また、関節内は非常に繊細な部位なので、そこに触れることなく手術ができることもポイントになります。
ただし、骨をいったん切るため、骨癒合（こつゆごう：骨同士がくっつくこと）までに約半年から1年かかり、リハビリに時間を要すること、固定器械を抜去するために再手術が必要になることを考慮しなければなりません。そのため、65～70歳ぐらいまでの活発な方を適応とする病院が多いです。ただし、骨が脆弱な方、早期に除痛や日常復帰を望まれる方には、人工膝関節置換術が適していると考えます。

Q. では、人工膝関節置換術についても教えてください。

A. 日本で年間10万件を超す症例があり、歴史が長く、素晴らしい治療成績のある手術です。大きく分けて、膝関節全体を人工物に置き換える人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ）と、膝関節の内側または外側の片側だけを置き換える人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ）があります。
全置換術の場合、当院では前十字靱帯と後十字靭帯を切離し、両方の十字靭帯に加えて膝蓋骨（しつがいこつ：お皿の骨）までインプラントで代替しています。単顆置換術の場合は、傷んでいる部分だけを置換するため侵襲（しんしゅう：身体へのダメージ）が低減できますが、その分、全置換術よりも耐久性に劣るといわれています。そのため、適応は70歳以上で肥満がなく、十字靭帯が温存されていて、かつハードワークに従事されていない方となり、全置換術に比べて症例は少ないです。

Q. 人工膝関節置換術の技術は、今も進歩しているのでしょうか？

A. これまでは手術時に、前十字靭帯を切離するのは当たり前でした。しかし、前十字靭帯は階段の下り動作などにおいて安定性をもたらすことから、最近その重要性に注目度が高まり、温存の是非について議論されることが増えました。
現在は、前十字靭帯と後十字靭帯の両方を温存する技術や器械も開発されています。しかし、治療成績がまだ安定していないため、患者さんに広く適応できるのか、今後の動向が注目されています。

Q. 術後のリハビリについても教えてください。

A. 人工膝関節置換術は除痛を目的としているので、術前に曲がらなかった膝が手術によって曲がるようになることはありません。そのため、日常生活動作がある程度行うことができる約120°以上の可動域を目標に、より広域に膝関節が動かせるよう、手術の翌日からリハビリしていきます。当院では約1カ月程度を目安に、リハビリテーション病棟で満足できるまで、可動域訓練や膝の曲げ伸ばし、大腿四頭筋周辺の筋肉トレーニング、さらに人工関節が歩行になじむように平行棒を持った歩行トレーニングなどを行います。
高位脛骨骨切り術については、術後は脛骨がプレートで固定されているため、無理な荷重がかかると骨折して矯正が元に戻ってしまうことがあります。そのため、約1カ月をかけてゆっくり膝関節に体重をかけていく練習からスタートします。人工膝関節置換術と同様のリハビリを行い、レントゲン画像で骨癒合の経過を確認しながら、半年から1年後を目安に固定具を抜去します。ただし、喫煙習慣のある方や骨粗しょう症の方は、骨癒合に時間がかかる、もしくは骨癒合しないケースもあります。

Q. 術後に気をつけることはありますか？

A. 体内にインプラントが入っているため、感染症を防ぐことが重要です。ケガの化膿や口腔内細菌などによって、インプラントに感染する症例もあります。公衆浴場などを利用される際にも、とにかく衛生面には気をつけていただきたいです。それに加え、転倒しないことも大切です。転ぶと人工関節周囲骨折が起こる可能性があり、難渋する手術になります。この2点に気をつけていただければ、日常生活に特に制限はありません。

Q. よくわかりました。では最後に、先生が整形外科医を志された理由をお聞かせください。

A. 学生時代に競技スキーをしており、半月板損傷や外側側副靱帯損傷（がいそくそくふくじんたいそんしょう）をはじめとする多くのケガをしました。実際に膝関節の関節鏡視下手術も受け、なかなか競技に復帰できずに悔しい思いをしたこともあります。そうした経験から、同じように外傷で苦しんでいるスポーツ選手や愛好家の方たちの支えになりたいと思い、整形外科医を志しました。
患者さんには、自分の経験を例に挙げたり、模型を使ったりしながら丁寧にわかりやすく説明することを心がけています。失われた身体の機能を取り戻すことで、患者さんに満足していただけることがやりがいになっています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2020.9.8

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。