【清藤 直樹】人工膝関節手術で重要なのは、長期成績はもちろんのこと、本来の膝に近い自然な使用感を実現することだと考えています。

医療法人 北海道整形外科記念病院
せいとう なおき
清藤 直樹 先生
専門：膝関節

清藤先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　子どものことですね。転勤が多いので転校もありましたし、うまくやっていってくれるかな、と少し心配しましたが、全然大丈夫でいらぬ心配でした。

2.休日は何をして過ごしますか？
　小学生の娘が2人いまして、よくドライブがてらに温泉へ行きます。それができるのも限られた時間ですから大事にしたくて、今は家族サービスが趣味になっています。

Q. 年をとると、膝の痛みを訴える方が多くなります。高齢者の膝の痛みを訴える主な疾患について教えてください。

A. 最も多いのは、変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）で、加齢や体重負荷によるものが多いですが、骨折や靭帯損傷・半月板損傷など過去の外傷が原因となる場合もあります。関節リウマチや骨壊死もあげられます。

Q. 変形性膝関節症はどこがどのように悪くなるのでしょうか？

A. 変形性膝関節症は軟骨がすり減ることで発症します。日本人では、特に膝関節の内側の半月板や軟骨がすり減ってきてO脚になってしまうパターンが最も多いです。股関節疾患を伴う場合は、逆にX脚気味になって外側の軟骨がすり減ることが多いです。その他には、お皿（膝蓋骨：しつがいこつ）と大腿骨の間にある、膝蓋大腿関節（しつがいだいたいかんせつ）の軟骨がする減ることも少なくありません。

Q. 膝蓋大腿関節にも変形性疾患があるということでしょうか？

A. 膝蓋骨骨折や軟骨損傷、膝蓋骨脱臼を繰り返す方は、膝蓋大腿関節が特異的に悪くなることがあります。

Q. 変形性膝関節症になりやすい方というのは？

A. 中高年の方でどちらかというと女性が多いです。これには骨格や筋肉の違い、ホルモンバランス、骨粗鬆症（こつそしょうしょう）などの理由があるかと思います。何かひとつが原因ではなく、多くの因子が影響し合って発症します。肥満の方も膝に負担がかかり、リスクは上がります。男性でもスポーツや重労働で膝を痛めた方で発症する人も少なくありません。

Q. では変形性膝関節症の治療についてですが、いくつか種類があるのでしょうか？

A. 通常は痛み止めや湿布、ヒアルロン酸の関節内注射などの薬物療法、体重が内側にかかりにくくする足底版（そくていばん）などの装具療法、あるいは膝関節周囲の筋力を鍛える運動療法などの保存的治療で経過をみます。経過が思わしくない場合は手術となりますが、いくつか種類があります。たとえば、変形性膝関節症は半月板の損傷を伴うことが多いのですが、変形がほとんどない場合なら関節鏡視下手術（かんせつきょうしかしゅじゅつ）で半月板の処置をしたり、剥がれかかっている軟骨をきれいに掃除したりすることである程度効果を得られる場合もあります。

Q. 半月板の損傷とは、どのような状態のことなのでしょうか？

A. 変形性膝関節症における半月板損傷の状態は多様ですが、診断の際に気を付けなければならないのが、「内側半月板後角損傷（ないそくはんげつばんこうかくそんしょう）」という、半月板の後ろ側が切れてしまう状態です。これは、半月板の機能が失われ骨に応力が集中して軟骨が急激に傷んだり、骨壊死になってしまうこともあります。膝の裏側が急にすごく痛くなるのが特徴ですので、そのような時には膝の専門医を受診してください。

Q. 次に手術にはどのようなものがあるのでしょうか？

A. 中等度であれば「高位脛骨骨切り術（こういけいこつこつきりじゅつ）」といって、関節近くで脛骨を切って角度を変えることで、O脚を矯正して、荷重が膝の外側にかかるようにする手術があります。また、膝関節の内側だけなど片側の軟骨だけが痛んでいて、靭帯はしっかりしている場合は、その片側だけを人工関節にする「人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ）：UKA」も選択肢となります。全体的に軟骨が消耗していて変形も痛みも強ければ「人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ）：TKA」の手術となります。

Q. 膝蓋大腿関節が痛んでいる場合の手術法はあるのでしょうか？

A. 膝蓋大腿関節だけ痛んで変形性関節症になった場合は、そこだけ人工関節に置き換える膝蓋大腿関節置換術（しつがいだいたいかんせつちかんじゅつ）：PFA)という方法があります。もし、膝蓋骨脱臼を繰り返す場合は、関節が傷んでしまう前に手術で改善することも出来ます。膝蓋骨が外側にずれないようにしている内側膝蓋大腿靭帯が脱臼により切れてしまって、脱臼を繰り返す場合は、「内側膝蓋大腿靭帯再建術（ないそくしつがいだいたいじんたいさいけんじゅつ）」という手術をおこないます。骨の形の問題で膝蓋腱（しつがいけん）の脛骨付着部（脛骨粗面）が外側に偏位していることにより膝蓋骨が脱臼する場合は、「脛骨粗面移動術（けいこつそめんいどうじゅつ）」という手術をおこないます。

Q. 病態によって手術法も色々あるのですね。では人工膝関節全置換術について伺います。手術自体は進歩しているのでしょうか？

A. はい、進歩してきていると思います。人工関節の正確な設置が大事ですが、それをサポートする手術器械やナビゲーションシステムなどもあります。最近では、人工関節がどのように動いているか確認する方法もあります。人工膝関節については、日本人の膝関節を深く曲げる生活様式に対応するデザインのものが開発されていますし、人工膝関節のポリエチレン部分が改良されて摩耗しにくくなったことで以前より耐久性が向上しました。また、骨の欠損がある場合は、自家骨を移植したり、金属で補強したりすることが必要になりますが、そのための構造が備えられているものもあります。内外側の靭帯がゆるんでしまっている場合は、拘束性のある人工膝関節を選択出来ます。

Q. 現在、人工膝関節の耐用年数はどのくらいでしょうか？

A. 15～20年ぐらいは見込まれていますが、手術手技・器械の進歩により、もっと長いかもしれません。とはいっても患者さんの状態によって個人差がありますので、少なくとも1年に1回は必ず検診に来ていただいて、摩耗やゆるみがないかなどを確認ことが大切です。万が一、再置換（さいちかん：人工関節を入れ替えること）手術になったとしても、早ければ小さな侵襲で手術ができます。発見が遅いと、再置換手術が大手術になってしまいます。

Q. よくわかりました。それでは先生が人工膝関節置換術において特に工夫されていることは何でしょうか？

A. 手術の満足度をさらに上げるために、患者さんの使用感を良くしたいと考えています。具体的には、人工膝関節ができるだけ生体に近い動きをして、さらに踏ん張りもきく、ぐらつきのない膝にすることです。そのために大切なのは、靭帯のバランスを整えることなのですが、処置しなくてもよい靭帯には手をつけずに、変形した骨を削るなどの工夫をすることで靭帯が正常に機能するようにすることです。不用意に靭帯を処置するとゆるんでしまう可能性があるのです。よく曲がって、安定性が獲得できて、階段の昇り降りや立ち上がり動作も自然にできる膝の動きを再現することを目標にしています。また、術後の出血や痛みを極力少なくする工夫もしています。

Q. 先生は靭帯について大変お詳しいのですが、損傷した靭帯の再建はできるのでしょうか？

A. はい、手術によって再建可能です。損傷しで多いのは前十字靭帯（ぜんじゅうじじんたい）ですが、これが切れた場合は保存療法では治らず、年齢や活動性にもよりますが基本的に再建術の適応となります。後十字靭帯（こうじゅうじじんたい）では軽度であれば装具をつけて、正しくリハビリすれば困らないすることもありますが、完全に断裂して膝がグラグラする場合は再建術となります。あとは適切なリハビリをして受傷前と同程度の膝機能を得られるようにします。

Q. 靭帯そのものを鍛える、強くすることはできるのでしょうか？

A. それは難しいですが、靭帯の周囲の筋肉を鍛えたり、そのスポーツにおける安全な動作を身につけることは靭帯損傷の予防効果があると思います。また、骨粗鬆症の方は、骨を強くすることも大事です。骨があまりにもろいとケガで剥離骨折を起こして、靭帯が骨ごとはがれてしまうことがあります。

Q. もし転倒して膝を痛めてしまったら、まずはどう対処すれば良いのでしょうか？

A. 転倒に伴い骨折してしまうことがあります。膝蓋骨（しつがいこつ）骨折、脛骨（けいこつ）関節面が骨折する脛骨高原骨折、大腿骨顆上骨折（だいたいこつかじょうこっせつ）、大腿骨顆部骨折（だいたいこつかぶこっせつ）、腱靭帯付着部の剥離骨折などの恐れがあります。大したことがないと思っても、痛ければ早急に医療機関を受診してください。もちろん痛くて歩けなければすぐに助けを呼んでほしいのですが、軽度なら怪我した直後は意外と歩けて、あとで悪化してしまうということも多くありますので注意が必要です。

Q. 転倒しないようにするには、どのようにしたら良いでしょうか？

A. 冬道では、よくいわれているのは、いわゆるペンギン歩きですね。足の裏全体で地面をとらえて歩く歩き方です。リュックを背負って歩くのもおすすめです。両手が使えますし、後ろに倒れたときのクッションにもなります。外出時、人混みではぶつかられると困るので杖を持つのも良いかもしれません。何より脚・体幹の筋力を落とさないことでしょうか。

Q. ありがとうございました。最後に先生が整形外科を志望されて理由を教えて下さい。

A. 大学生活最後の夏、ラグビーで膝の後十字靭帯を切ってしまいました。整形外科の先生にお世話になり、リハビリをして復帰することができたのが、整形外科を志したきっかけです。ところが働き出して怪我をしたところが悪化してしまいました。さらに無理をしていたので骨壊死を起こし、靭帯再建や自家骨軟骨柱移植術をしました。そうした経験から、整形外科の中でも膝を専門にすることにしました。ですから、痛みに苦しんでいる患者さんの気持ちが少しわかるんです。何でも気軽に相談してください。

取材日：2018.1.29

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