【古橋 亮典】人工膝関節手術は、元気な状態で長生きすることにもつながる手術なのですから、年齢でする、しないを決めることではないと思います。

浜松赤十字病院
ふるはし りょうすけ
古橋 亮典 先生
専門：人工膝関節

古橋先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　スポーツ観戦、特に野球が大好きで、ひいきのチームや選手の結果は必ずチェックします。某在京球団の結果に一喜一憂しています（笑）。

2.休日には何をして過ごしますか？
　うちでのんびり読書やゲームをしたり、スポーツ観戦をしたりして過ごすことが多いです。

Q. 初めに、膝関節の構造と仕組みについて教えてください。

A. 膝関節は、大腿骨、腓骨（ひこつ）、脛骨（けいこつ）、それに前十字靭帯（ぜんじゅうじじんたい）、後十字靭帯（こうじゅうじじんたい）、内側側副靭帯（ないそくそくふくじんたい）、外側側副靭帯（がいそくそくふくじんたい）で構成されていて、クッションの役割をするものとして関節面に軟骨と半月板があります。各種の靭帯の主な働きは、膝関節が不安定にならないよう制動することです。

Q. 変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）とは、どこがどのように悪くなるのでしょうか？

A. 軟骨がすり減って、軟骨の下の骨がだんだん露出してくるんです。それで骨同士が直接ぶつかって、変形や炎症などによる痛みが出てきます。進行すると、この異常を修復しようと骨棘（こつきょく）といわれる突起物ができて活動制限が強くなります。

Q. 変形性膝関節症の原因とは？

A. 原因として最も多いのは加齢ですが、特に日本人の場合、O脚によって体重が体の軸の内側に偏ってかかることにより、年齢とともに軟骨が傷んで変形を起こすことが多いです。他にも、半月板や靭帯の損傷といった外傷から続発することもあります。

Q. 半月板や靭帯の損傷は、やはり激しい運動などが原因なのですか？

A. 若い頃にはそういった原因が多いでしょう。しかし半月板に関しては、40代くらいから水分が失われてきてクッションの役割も低下しますので、怪我などの理由がなくても特に内側の後ろ側の部分で損傷することがあります。

Q. そういうこともあるのですね。半月板は内側の後ろ側に体重がかかりやすいということですか？

A. そうです。特に膝が曲がるとき、半月板の後ろ側に大きな力がかかります。正座など、膝を深く曲げ込むとさらに大きな力がかかるのです。

Q. O脚や半月板損傷、靭帯損傷の既往のある方のほかに、変形性膝関節症になりやすい方というのはあるのでしょうか？

A. 遺伝的に変形を起こしやすい方はいらっしゃると思います。また、体重がすごく重かったり、仕事で重い物を持ったりすることが多い方、ほかにも農業に従事されている方はリスクが少し高くなるかなと思います。

Q. わかりました。ありがとうございます。治療法ですが、変形性膝関節症の治療イコール手術ということなのでしょうか？

A. いいえ、そうではありません。初期ならば保存療法で経過をみます。一番大事なのは、筋力、特に大腿四頭筋（だいたいしとうきん）を鍛えて膝の安定を促し、進行を遅らせることです。運動ではハーフスクワットなどが効果的です。そして、痛みの程度に応じて痛み止めのお薬や湿布などを併用し、痛みが楽にならなければ、ギアに油を差すように関節内注射でヒアルロン酸を注入します。痛みの原因が半月板の損傷にあるときは、内視鏡を使って傷んでいる部分の縫合や切除を合わせて行うこともあります。ただし、軟骨が消失した状態の場合は、「この痛みは手術でないと取れませんね」と説明します。

Q. 軟骨が残っていて、保存療法で痛みも楽になれば、それで一生大丈夫ということもあるのですか？

A. 変形自体は進んでいきますが、たとえば癌のような手術とは違い、こうなれば絶対に手術、というのではないんです。患者さんの痛みが治まり、生活にも大きな支障がないのなら、「そのままいきましょう」ということもあります。手術は、患者さんがどれだけ痛くてどれだけ困っているかということと、患者さんのご希望に沿う形で選択することになります。「普段の生活には困らないけれど旅行を楽しみたいから」と、早めの手術を希望される方や、「家の中のことはできているので手術をせずに様子をみたい」という方などいろいろです。とはいえ、手術前の状態が手術後の成績に影響しますので、むやみに手術を延ばすということは避けたほうが良いと思います。そういった意味で、手術のタイミングのアドバイスには気をつけています。

Q. 手術にも選択肢はあるのですか？

A. 大きくは片側、主には内側ですね、そちらだけを人工物に換える「人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ：UKA）」と、すべてを人工物に換える「人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ：TKA）」があります。UKAを行える条件は、靭帯がすべて無事で外側の軟骨が残っていることと、膝の動きが悪くないことです。あとは、内側だけが悪い場合で人工関節は避けたい、自分の骨で何とかしたいという方には「高位脛骨骨切り術（こういけいこつこつきりじゅつ）」という選択肢もあります。これは膝関節の近くで脛骨を切って骨の向きを変え、脚をまっすぐにしてあげる、内側にばかりかかる体重を外に逃がしてあげて痛みを取るという治療です。
手術の考え方としては、まずはUKAか骨切り術を選択し、それでは対応が難しいというときにTKAを選択するということになります。たとえば内側だけ悪くても、その変形が強度だったり、靭帯が傷んでいたり、膝がかなり不安定だったりというときは、TKAの適応となります。片側だけ換えても、膝関節の動きの改善につながらないのなら、全部を換えたほうが動きもだんぜん良くなります。この意味でも、TKAは適応範囲の広い手術です。

Q. それではUKAのメリットとは何でしょうか？

A. 膝関節の内側の一部分だけ換える手術なので、靭帯や外側の軟骨など残りの部分がご自分のものですので、手術後の動きの制限はほぼありません。また、TKAに比べて当然、傷も侵襲も小さく出血量も1/3程度です。入院期間もTKAより短くて2週間ぐらいです。

Q. では高位脛骨骨切り術のメリットは？　また、UKAとどちらを選択するかはどのように決められるのですか？

A. 高位脛骨骨切り術では、膝関節の機能はほぼ元に戻り、スポーツも可能です。選択するポイントとしては年齢や活動性の大きさです。UKAも人工物ですから寿命があります。90％以上の確率で15年は保つと私は考えておりますが、若い方や活動性の高い方は早期に入れ換え手術が必要になることがあります。したがって、若くてスポーツなどを希望される方には骨切り術をお勧めしています。UKAはメリットのところでお話ししたように、患者さんの負担が少ないですから、高齢の方にとても有効だと思います。

Q. それでは適応範囲が広いというTKA（人工膝関節全置換術）について伺います。その手術手技は進化しているのでしょうか？

A. TKAでは、大腿四頭筋の一部である内側広筋（ないそくこうきん）の一部ないし全部を切開して手術を行うのが一般的ですが、私はUKAのMIS（最少侵襲手術）の技術を活用して、TKAでも皮膚切開は10㎝程度と小さく、筋肉も切らない手術法を採用しています。患者さんの負担も大幅に低減しますし、何より術後の筋力の回復が早く、痛みが軽くて済み、リハビリがスムーズに進められます。出血量も少ないですので、昔は自己血を準備していたのですが、今ではそれも必要ありません。

Q. 特に術後の痛みが心配という方は多いのでしょうね。

A. ええ、それで手術を躊躇（ちゅうちょ）される方もいます。しかし、痛みのコントロールは可能で、手術中に膝の中に痛み止めを注入するなど、術後早期の痛みを和らげる工夫をしています。東京など都市部では1週間くらいで退院できるところも多いようですが、これも痛みをコントロールする技術が向上したことが要因だと思います。当院のような地方都市では、しっかり良くなってから帰りたいという方が多いので入院期間は長めですが、実際の治療は同じように行っています。

Q. 患者さんの術後の満足度も上がっているのではないですか？

A. 当然ながら、術前より術後のほうが傷みも治まり、動きも良くなります。もともと両膝とも変形している方が多いですが、片方だけ手術した際に、「これだけ良くなるんだったら反対側もぜひやってほしい」という方がほとんどです。100％とはいかなくても、かなりの満足度を得られていると実感しています。

Q. 両方の膝関節とも手術をされる方が多いのですね。

A. はい。ただし、両側を同時に手術することはあまりありません。片方を手術したことで、もう片方の痛みが楽になって、やらなくて済む方もいらっしゃいます。ですから、痛みの強いほうの手術をし、ご希望があればもう片方の手術を行うという考えで治療を行っています。

Q. ありがとうございました。ところで、これまでに先生が治療された患者さんで、特に印象に残っておられる方はいらっしゃいますか？

A. 先ほど、UKAは高齢の方には特に良いといいましたが、最近も92歳の女性の手術を行いました。1ヵ月ほどの入院で杖もなく歩けるようなり、今では元気に一人暮らしをされています。人工膝関節手術は、元気な状態で長生きすることにもつながる手術なのですから、年齢でする、しないを決めることではないと思います。

Q. 最後に、先生が整形外科医を選ばれた理由を教えてください。

A. 歩けなかった方が歩けるようなった、痛いのが治まったなど、良くなって家に帰られるのが目に見えてわかる、実感できるというのが素敵だなと思いました。術後の定期検診などで、「旅行に行ってきました」というようなお話を聞くと、嬉しくて「また頑張ろう」という気持ちになります。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

取材日：2015.8.28

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