【浅井 聡司】人工膝関節置換術は何歳になっても行える可能性があります。痛みを取って日常生活の制限をなくし、健康寿命を延ばす選択肢として前向きに考えてもよいのではないでしょうか。

社会医療法人財団互恵会 大船中央病院
あさい そうし
浅井 聡司 先生
専門：膝関節

浅井先生の一面

1.最近気になることは？
昔は食べても太らなかったのに、最近は食べた分だけ身体につくようになりました。自動車通勤なので、せめて病院の中ではできるだけ階段を使うようにしています。それでも、夕方になるとエレベーターに乗ってしまうことも多いのですが （苦笑）。

2.休日には何をして過ごしますか？
まだ小さい子どもがいて、平日はなかなか遊んであげられないので、公園に連れて行って遊んでいます。また、ジョギングもよくしています。健康のためだけでなく、走っているときにいろんなアイデアが頭に浮かんでくるんです。

Q. 多くの中高年以上の方が膝の痛みに悩んで生活しています。そもそも、どうして膝が痛くなるのでしょうか？

A. 膝関節は大腿骨（だいたいこつ）、脛骨（けいこつ）、膝蓋骨（しつがいこつ）の3つの骨から成り立っています。それぞれ関節に接する面は軟骨で覆われ、滑らかに動くようになっています。さらにそれを補強する外側側副靭帯（がいそくそくふくじんたい）、内側側副靭帯（ないそくそくふくじんたい）、前十字靭帯（ぜんじゅうじじんたい）、後十字靭帯（こうじゅうじじんたい）と呼ばれる4つの靭帯が膝の動きを制御しています。膝は蝶番（ちょうつがい）のように屈伸動作を主に行います。わずかに回旋しながら曲がるといった複雑な動きをするため、日常的な負荷や加齢によって軟骨が徐々にすり減ってしまいやすいのです。

Q. 中高年以上の膝の痛みの主な病名とその原因について教えてください。

A. スポーツのケガによる半月板損傷や靭帯損傷もありますが、中高年以上の方で最も多いのは変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）です。女性の患者さんが男性の3倍くらい多いです。加齢によって50歳くらいから軟骨は徐々に傷んできます。肥満や骨粗鬆症（こつそしょうしょう）との関連性も指摘されていますが、詳しい原因はわかっていません。

Q. 痛みは軟骨がすり減るために起こるのでしょうか？

A. 軟骨には血管や神経が通っていないので、軟骨自体が痛みを発生するわけではありません。軟骨がすり減ることで発生するカスが原因となって、関節包（かんせつほう）の内側にある滑膜（かつまく）という組織に炎症を起こしたり、軟骨が消失してしまって骨同士が直接ぶつかったりすることで痛みが発生します。

Q. 生活習慣が膝の痛みに影響することはありますか？

A. 日常的に肉体労働や重労働をしている方、よく歩き、重いものを持って膝に負担をかけている方、若いときに骨折や靭帯、半月板の損傷をした方は変形性膝関節症に早くからなる傾向にあります。スポーツ選手は若いころから膝を酷使しているので、30歳でも50歳、60歳並みに軟骨がすり減っている方もいます。

Q. 膝に違和感があったり痛みを感じたりされる方はどのような症状を訴えられますか？

A. 重度の変形性膝関節症であっても動かなければ痛まないことも多く、長く歩いたり、ひねったりした場合に痛みが出る場合がほとんどです。そのため、長く歩ける距離がだんだん短くなってきて、いよいよ困って来院されるようです。また、膝が痛くても必ずしも膝が悪いとは限らず、股関節の変形が原因で膝に痛みを感じることもあれば、脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）から来る神経痛によることもあります。患者さんが「膝が痛い」と訴えても、その痛みがどこから来ているのか画像や所見から探らないと明確に診断できないことも多いのです。

Q. それでは変形性膝関節症の治療法について教えてください。すぐに手術になるのでしょうか？

A. 膝がいつから痛むのか、数ヵ月前からか数年前からなのか、痛みの程度やどんなことをしたときに痛むのかということを詳しく問診します。その上で、初期の変形性膝関節症すなわち変形が軽度ならば、まずは膝の負担を減らす生活指導を検討します。たとえば、和式の生活は膝が痛い人にとって負担になりますから、できれば椅子とベッド、洋式トイレの生活にしてもらい、なるべく階段は使わないとか、階段では手すりを使う、高齢であれば杖を使うなどといった日常生活での工夫をしてもらいます。夏に冷房で体を冷やすことも症状を悪化させますから、サポーターで保温してもらうことも大切です。あとは筋力トレーニングの指導も行います。無理のない範囲で大腿四頭筋（だいたいしとうきん）を鍛えることで、進行をある程度遅らせることが期待できます。

Q. 筋力トレーニングにはどういうものがありますか？

A. 一番効果的なのはハーフスクワットです。難しければ椅子に座って足首を反って膝を曲げ伸ばしするだけでもいいでしょう。それでも痛ければ、寝た状態で片方の膝を立てて脚の曲げ伸ばしをしたり、両脚を伸ばして膝を床の方に押し当てたりする動作も大腿四頭筋を鍛えるのに効果的です。できれば1セット10回を1日に3セット以上、やってほしいです。

Q. それでも痛みが取れない場合には、どんな方法があるのでしょうか？

A. 痛み止めや湿布、ヒアルロン酸注射といった方法があります。ヒアルロン酸は1～2週間に一度注射することで膝の関節を滑らかにして炎症を抑えることができ、症状の軽い方であれば改善する見込みもあります。
また、外来診療では歩き方の指導も行っています。変形性膝関節症は、日本人の場合ほとんどがＯ脚に変形しているので、足底板（そくていばん）という特殊な靴のインソール（中敷き）でＯ脚を改善させて痛みを減らす方法もあります。

Q. それでも改善しない場合には手術になるかと思いますが、手術には種類があるのでしょうか？　内視鏡を使った手術も可能ですか？

A. 内視鏡を使った手術の適用は、変形性膝関節症の中でも軟骨の破片が関節の中で引っかかっているような軽度の場合に限られます。若年層の患者さんなら、高位脛骨骨切り術（こういけいこつこつきりじゅつ）という自分の骨を活かして症状を改善させる方法もあります。人工膝関節置換術（じんこうひざかんせつちかんじゅつ）に比べると入院期間が長くなり、１年後に固定しているネジとプレートを抜く再手術が必要ですが、よく歩き、スポーツや登山をする生活レベルの高い人にとっては、自分の関節を温存しながら痛みが取れるのでメリットは大きいと思います。
医師によって見解は分かれますが、私は40歳から70歳くらいまではこの骨切り術を適用してもいいと考えています。適用が難しいと判断した場合には、人工膝関節置換術になります。

Q. 人工膝関節にも種類があるのでしょうか？

A. 膝関節の全てを人工物に置き換える人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ）と、内側または外側のどちらか一方を人工物に置き換える人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ）があります。人工膝関節単顆置換術の多くは内側の置換術です。人工膝関節置換術は患者さんの膝関節をできるだけ温存することを大前提とし、人工膝関節全置換術にするか人工膝関節単顆置換術にするかについては、変形の程度をよく考慮して選択しています。

Q. 人工膝関節の素材は進歩しているのでしょうか？

A. 昔は人工膝関節の耐用年数は10年程度とされていましたが、軟骨の役目を果たすポリエチレン素材が進歩したことや手術手技の向上によって、耐久性が大幅に向上し、現在では15年～20年後でも9割以上が入れ換え手術を行わなくても済むようになっています。

Q. 患者さんは手術に対する不安や、ご自身が高齢で手術ができるのだろうかといった悩みをお持ちだと思います。そういった患者さんにはどのような声をかけていらっしゃいますか？

A. 当院では、手術を受ける方の平均年齢は75歳で、最高齢では92歳の方もいらっしゃいます。皆さん手術後は歩いて帰宅されます。感想も、「もっと早く手術をすればよかった」とおっしゃられる方が多いです。
私は長期間痛みが続き、痛み止めやヒアルロン酸注射でも効果がなく、変形が進行している場合には手術をお勧めしています。心臓の病気などで麻酔が難しいのでなければ、高血圧や糖尿病などの症状があっても内科医師と相談しながら、そして何よりも本人の意欲があれば、何歳になっても手術は可能です。
本人の意欲があってもご家族が反対されるケースもあると思いますが、ロコモティブシンドロームと呼ばれる、運動器の障害によって将来的に要介護や要支援になる確率を考えると、痛みを取って健康寿命を延ばす選択肢の一つとして前向きに考えてもよいのではないでしょうか。

Q. 人工膝関節置換術の手術手技については進歩がありますか？

A. 筋肉などをなるべく切らないMIS（低侵襲手術）が一般的になっています。手術後も神経ブロックや副作用の出ない範囲で痛み止めを適切に使うことで、患者さんには極力痛みを感じさせないようにしています。

Q. 手術後のリハビリについて教えてください。

A. 基本的には手術翌日から筋力トレーニングを開始します。骨切り術の場合、手術後約2週間程度は歩行制限をしますが、人工膝関節置換術の場合は理学療法士の指導の下でできるだけ歩いてもらい、歩行やその他の動作の制限はありません。

Q. 最後に、先生が医師を志されたきっかけがありましたら教えてください。

A. 高校生のときに自然気胸（しぜんききょう）という病気になり、2回入院したのですが、そのときの先生の印象がよく、医師は人を治すことのできる素晴らしい仕事だと思いました。大学ではアイスホッケー部に所属していて、周囲で骨折やケガをする人をたくさん見てきました。彼らはケガによってADL（日常生活に必要な動きを測る指標　Activities of Daily Living）を大きく低下させていました。整形外科はADLを向上させることができるので興味を持ち、整形外科医になりたいと思いました。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

取材日：2018.10.18

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。