先生があなたに伝えたいこと / 【佐々木 幹】手術を先延ばしにする間に、股関節の軟骨の損傷が進行するケースもあります。専門医による正しい診断で、適切な治療を早期に行うことが大切です。

先生があなたに伝えたいこと

【佐々木 幹】手術を先延ばしにする間に、股関節の軟骨の損傷が進行するケースもあります。専門医による正しい診断で、適切な治療を早期に行うことが大切です。

社会福祉法人 恩賜財団 済生会 山形済生病院 佐々木 幹先生 先生

社会福祉法人 恩賜財団 済生会 山形済生病院
ささき    かん
佐々木 幹 先生
専門:股関節

佐々木先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 コロナ禍で外出の機会が減っていることが気がかりです。以前は、学会のほか興味のある治療法や手術の見学に出向いていたのですが、この2年ほどは全然行けていません。早く終息して欲しいです。

2.休日には何をして過ごしますか?
 週に一度は、試合観戦や軽いプレーをするなど、バスケットボールを楽しんでいます。また、山形は温泉が多いので、時間ができたときは日帰りで温泉に行ってリフレッシュしています。

先生からのメッセージ

手術を先延ばしにする間に、股関節の軟骨の損傷が進行するケースもあります。専門医による正しい診断で、適切な治療を早期に行うことが大切です。

このインタビュー記事は、リモート取材で編集しています。

Q. 股関節の構造について教えてください。

A. 股関節は、体幹(胴体)に一番近い関節で、骨盤側にあるお椀状の寛骨臼(かんこつきゅう)と、大腿骨の先端にある球状の大腿骨頭(だいたいこっとう)で構成されています。表面は軟骨で覆われ、滑らかに動くようになっています。
股関節はグラグラと動いてしまわないよう、寛骨臼と大腿骨が靱帯によって強固に連結され、筋肉が関節の動きをサポートしています。寛骨臼には関節唇(かんせつしん)という軟骨性の支持機構があり、大腿骨頭を安定させる構造になっています。周囲にはたくさんの筋肉がある中、最も重要な役割を果たしているのが中殿筋(ちゅうでんきん)です。大腿骨の出っ張っている大腿骨転子部(だいたいこつてんしぶ)に付着している大きな筋肉で、歩行や起立などの動作を担っています。

股関節の構造

寛骨臼と大腿骨が靱帯によって強固に連結されている

関節唇

受診Q. 患者さんは股関節にどのような症状を訴えて、受診されていますか?

A. 多くの患者さんは、痛みを抱えておられます。また、股関節の動きが制限されて曲げにくくなった、あるいは外側に開かなくなったといわれる方も多いです。こうした症状に伴って、長時間歩けなくなることもあります。

Q. 股関節の代表的な疾患について教えてください。

A. 最も多いのは、変形性股関節症(へんけいせいこかんせつしょう)です。股関節の軟骨がすり減る病気で、特に原因がなく起こる一次性の変形性股関節症と、もともとあった股関節の疾患が進行して軟骨がすり減っていく二次性の変形性股関節症があります。もとになる股関節の疾患として、日本人に多くみられるのが寛骨臼形成不全(かんこつきゅうけいせいふぜん)です。これは、大腿骨頭に対して寛骨臼の"かぶり"が浅く、大腿骨頭が寛骨臼に収まりきらない状態を指します。これにより、寛骨臼が狭くなったのに、荷重はそのままかかることから、軟骨が傷みやすくなります。中には、乳児の頃の股関節脱臼が起因しているケースもあります。
寛骨臼形成不全は、患者さん自身が自覚されていない場合もあり、痛みが出てレントゲンを撮って初めてわかることも少なくありません。ただし、骨の形態は成長に伴って変化していくため、女性は14~15歳、男性は16~17歳ぐらいまでは最終的な診断が確定しないことになります。基本的に、大腿骨頭の中心から寛骨臼がかぶる部分までの角度が25度に満たない場合は、寛骨臼形成不全と診断されます。

変形性股関節症

正常 寛骨臼形成不全

Q. 骨の形態によって、変形性股関節症にかかりやすくなるのですね?

A. 骨の形態以外にも、体型や活動性が影響することもあります。股関節には体重の3~4倍の重さがかかるので、50kgの体重だと片方の脚で立った時に、150kg程度の重さが股関節にかかります。一方、体重が70kgあればその負担は約210kgにもなり、大きな差となります。また、運動をするかしないかによっても股関節にかかる負担は異なり、軟骨のすり減り方が違ってきます。
人によって症状が出る時期は異なりますが、思春期以降または成人以降に多くみられ、痛みを感じるようになった時点で、すでに軟骨の損傷が進んでいる可能性があります。

Q. どのような治療になりますか?

A. 肥満気味の方や強度の高い運動をされている方は、体重を減らしたり、活動性を下げたり、股関節の周囲の筋肉を強化することで、症状が改善されることはあります。一方で、体型が標準的で活動性が高くないにも関わらず、症状がある場合は、手術をご提案する場合もあります。寛骨臼形成不全は骨の形態に問題がある疾患なので、骨の形態を変えなければ、症状が改善できないことが多いからです。
医師によっては、軟骨の損傷があまり進んでいない場合は、手術以外の薬や運動などの保存的な治療で様子をみる場合もありますが、その間に軟骨の損傷が進んでいくこともあります。もちろん、必ずしも手術が必要ではない患者さんも多くいらっしゃいますが、患者さんの関節の状態に対する正確な情報をお伝えし、適切な治療法を選択することが大切だと思います。

Q. 手術には、どのようなものがありますか?

A. 寛骨臼形成不全で軟骨が十分残っていて年齢が若ければ、骨切り術を選択することがあります。骨切り術とは、寛骨臼の浅いかぶりを深くするために、骨を切って回転させて角度を変える手術です。

骨切り術の例

一方、年齢が高くなると人工股関節置換術(じんこうこかんせつちかんじゅつ)を選択するケースが多くなります。軟骨がすり減って変形した骨を切除し、人工物に置き換える手術です。以前は、60歳以上が人工股関節置換術の適応の目安となっていましたが、現在は人工関節の性能が良くなり、耐用年数が向上していることから、50歳ぐらいが目安になりつつあります。しかし、一概に年齢で手術法を選択するものではなく、軟骨の損傷が進んでいる場合は、若くても人工股関節置換術のほうが高い治療効果が望めるケースもあります。

人工股関節置換術の例

人工股関節置換術の例

Q. 人工股関節置換術のメリットを教えてください。

A. 高い除痛効果が期待できることです。股関節の痛みは、耐え難いものだと多くの患者さんがおっしゃいますが、除痛効果が高いことが利点です。軟骨がすり減って骨と骨がぶつかり、炎症を起こして痛みが出る変形性股関節症に対して、ぶつかる骨そのものを切除してしまうので、炎症が起きなくなります。
また、人工股関節にすると可動域(かどういき:動かせる範囲)の拡大が期待できるため、痛みが原因で杖などを使用していた方は、術後、杖を使わず歩くことができる場合もありますし、日常生活動作がしやすくなる効果も期待できます。

Q. 人工股関節(インプラント)には、いろいろな種類があるのですか?

A. インプラントの固定に骨セメントというアクリル樹脂を使用するセメントタイプと、直接骨にインプラントを固定するセメントレスタイプに大別されます。さまざまなコンセプトに基づいてデザインされたものが多数開発されています。
どちらのタイプを使うかは、医師の考え方によって異なり、現段階では優劣をつけられるものではありません。高齢の患者さんにはセメントタイプを使い、若年の患者さんにはセメントレスタイプを使うという医師もおられます。
私は、寛骨臼側にはセメントレスタイプ、大腿骨側にはセメントタイプを使うハイブリッド固定を主としています。以前は両側ともセメントタイプを使っていましたが、現在はセメントレスタイプの耐久性に期待して、こちらを選択することが多くなりました。もちろん現段階では⾧期的な成績データはありませんが、海外では良好な成績が報告されています。

ハイブリッド固定の例

ハイブリッド固定の例

Q. 大腿骨側だけをインプラントに置き換える手術もあるのですか?

A. 人工骨頭置換術(じんこうこっとうちかんじゅつ)という手術になります。大腿骨頚部骨折といって、大腿骨の首の部分が折れる、あるいは大腿骨頭が何らかの原因で壊死を起こした場合に、大腿骨頭だけを切除してインプラントに置換する手術です。
以前は、変形性股関節症にも適応となっていた時代がありました。しかし、大腿骨側だけを金属にすると、骨は金属より弱いため、その受け皿となる寛骨臼側の骨もだんだん傷んでしまい、大腿骨頭が寛骨臼の内側にめり込んでいくことがあります。こうしたことから変形性股関節症においては、現在は両側とも置換する手術を行っています。

人工骨頭置換術の例

人工骨頭置換術の例

社会福祉法人 恩賜財団 済生会 山形済生病院 佐々木 幹先生 先生Q. インプラントは以前に比べ、進歩してきていますか?

A. 人工股関節の寛骨臼側に設置するカップ状のインプラントには、軟骨のようなクッション材の役割を果たすポリエチレンライナーが装着されています。この素材が改良され、耐久性が上がったことが、最大の進歩かと思います。以前は、このポリエチレンライナーが徐々に摩耗していったことで、インプラントがゆるんでくることがありました。現在は、かなり摩耗しにくくなっているので、今後は寛骨臼側のインプラントの長期成績がますます良くなる可能性があります。

Q. 手術のやり方(手技)も進歩していますか?

A. 術者が股関節に進入するアプローチ法には、さまざまなものがあります。当院では、最も一般的な後方アプローチ法を中心に行っています。後方の筋肉や靱帯の一部を切除して、股関節を脱臼させて手術を行うやり方です。この方法だと、術野(じゅつや:手術中に目で見える部分)が広く、しっかりと視認できるためインプラントを正確に設置できます。それが人工股関節の長期的な耐久性を獲得するために、特に重要だと私たちは考えています。
一方で最近では、筋肉や靱帯への損傷を最小限にするため、筋肉と筋肉の間を分け入る低侵襲(ていしんしゅう:身体への負担が少ない)なアプローチ法が普及しています。回復が早く、脱臼しにくいという利点がありますが、術野が狭くなるため、私自身は、関節の変形の程度が低い患者さんにのみ行っています。

いろいろなアプローチ法

また当院では、正確にインプラントを設置するために、ナビゲーションシステムを導入しています。患者さん一人ひとり異なる骨盤の傾斜や骨の形態をCT撮影し、インプラントを設置する角度を術前に計画して、それに基づいてナビゲーションによって手術を進めていきます。設置角度が1度刻みで設定でき、計画と実際の設置の誤差も非常に小さいため、術者の経験や勘よりもナビゲーションのほうが、精度が高いと感じています。

ナビゲーションシステムを用いた人工股関節手術

Q. 手術の合併症について、またその対策について教えてください。

A. 一般的な合併症として、細菌感染深部静脈血栓症(しんぶじょうみゃくけっせんしょう)に加え、人工股関節置換術に特有の脱臼や、長期的な合併症として人工関節のゆるみがあります。
細菌感染に対しては、当院ではバイオクリーンルームという清浄した空気を循環させる専用の手術室にて、パーソナルプロテクションスーツという特殊な術衣とヘルメットを身につけて手術を行っています。これにより、術者の汗や髪の毛、目に見えないチリなどが術野に付着しないように予防しています。
深部静脈血栓症は、いわゆるエコノミークラス症候群と同様の病態です。これを防ぐためには、早期に兆候を発見するために、手術翌日に超音波を使った検査を行うほか、リスクの高い人には抗凝固療法として、血液をサラサラにする予防薬を用いることもあります。また、なるべく早めに離床し、寝ている時間を短くすることが血栓症の予防に有効といわれているため、理学療法士と協力して早期から歩行訓練を行っています。

感染予防対策(バイオクリーンルームで特殊な術衣を着用して行う)

Q. ありがとうございました。先生が医師を志された理由をお聞かせください。

社会福祉法人 恩賜財団 済生会 山形済生病院 佐々木 幹先生 先生A. スポーツ医学に興味を持ち、整形外科医になりました。整形外科では、術後にレントゲン撮影を行うのですが、手術の出来栄えが自分の目で確認できることに魅力を感じました。

Q. 先生は、日本スポーツ協会の公認スポーツドクターでもありますね?

A. はい。今年は東京オリンピックチームに帯同しないかというオファーもあったのですが、コロナ禍で断念しました。現在は地元、山形のプロバスケットボールチーム「パスラボ山形ワイヴァンズ」のメディカルサポートを行っています。スポーツドクターとしての知識と経験を活かし、選手の皆さんをサポートできればと考えています。

リモート取材日:2021.11.30

*本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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