先生があなたに伝えたいこと
【渡部 達生】レントゲンでは同じような所見であっても、患者さんが感じる痛みや生活環境はそれぞれ違います。患者さんに合わせた治療をご提案しています。
社会医療法人 宏潤会 大同病院
わたなべ たつお
渡部 達生 先生
専門:膝関節
渡部先生の一面
1.最近気になることは何ですか?
体重が気になっていましたが、サイクリングをするようになって減量ができ、うれしいです。サイクリングは膝に負担がかからないので、変形性膝関節症の予防にもおすすめです。
2.休日には何をして過ごしますか?
自転車(ロードバイク)で河川敷を走ったり、山の上にある公園まで行ったりしています。コロナ禍でも人と接することなく楽しめて、いい気分転換になります。
このインタビュー記事は、リモート取材で編集しています。
Q. 中高年に多い膝の痛みは、どのようにして起こるのですか?
A. 若い方やスポーツ選手などは、膝の靱帯を傷めることが多い一方、中高年の方は、変形性膝関節症(へんけいせいひざかんせつしょう)による痛みが圧倒的に多いです。これは、加齢に伴って膝関節の軟骨がすり減り、関節自体が摩耗して変性する疾患です。また稀に、膝の痛みは関節リウマチによるものもあります。
Q. 変形性膝関節症は、どのような人がかかりやすいのですか?
A. 長年、負担がかかり続けることで膝関節が傷んでくるため、肥満の方や重労働に従事されている方がかかりやすいです。膝関節は内側と外側に分かれ、本来は両側に同じくらい体重がかかっているものです。しかし、日本人女性はO脚の方、つまり膝関節が内反変形(ないはんへんけい)している方が多く、膝関節の内側に体重の負担がかかりがちです。そうした方は、内側の軟骨がすり減り、変形性膝関節症を引き起こすことがあります。
Q. どのように診断するのですか?
A. レントゲンで診断し、膝関節の骨の変形の程度を確認します。軟骨はレントゲンには写らないので、骨と骨の間の隙間がどれぐらいあるかで軟骨のすり減りを見きわめます。隙間が狭くなっている場合は、すり減りが進んでいる状態です。
Q. 治療法について教えてください。
A. 治療は段階を踏んで行います。まずは、痛み止めの内服薬や湿布薬を処方します。また、サポーターで固定することで膝関節にかかる負担を減らしたり、寒い時季は温めることで痛みが緩和される場合もあります。O脚の場合は、X脚ぎみに補正するために、足首を内側に傾ける靴の中敷き(足底板)を用いることもあります。
それでも症状が改善されない場合は、膝関節にヒアルロン酸注射を行うこともあります。それによって軟骨のすり減りが改善されるわけではありませんが、錆びついた部分に油を差すように、動きがスムーズになることが期待できます。ほかには、プールでの歩行運動などもお勧めしています。水中の浮力で膝関節に負担をかけずに筋力強化ができます。こうした治療を続けても、変化がみられない場合は手術を検討します。
Q. どのような手術になりますか?
A. 膝関節の傷んでいる部分を人工物(インプラント)に置き換える人工膝関節置換術(じんこうひざかんせつちかんじゅつ)を行う場合が多いです。ただし若い方は、膝関節の骨を切って角度を変える骨切り術(こつきりじゅつ)を行うこともあります。
Q. 骨切り術とは、どのような手術ですか?
A. 脛の骨をくさび状に切って、膝関節の角度を補正する手術です。体重の負担が膝関節の片側だけにかかっている場合に適応となります。骨切り術は、手術後のリハビリが重要になるため、活動性の高い若い方が選択されるのが一般的です。また、人工膝関節の耐久期間を考慮すると、若い方は数十年後に入れ替え(再置換)の手術が必要になる可能性が高いため、骨切り術を選ぶケースもあります。
Q. 人工膝関節置換術についても教えてください。
A. 人工膝関節は、大腿骨(だいたいこつ)側に装着する丸みのあるインプラントと、脛骨(けいこつ)側にはめ込むプレート状のインプラントに分かれ、その間にポリエチレン製のパーツが挟まれています。膝関節の内側と外側の両方すべてをインプラントに置き換える人工膝関節全置換術(じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ)と、膝関節の片側だけを置き換える人工膝関節単顆置換術(じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ)の2種類があります。傷んでいる部分を切除して人工物に置き換えるため除痛効果が高く、術後のリハビリは骨切り術よりも楽に進められます。
Q. 人工膝関節の手術で大切なことは何ですか?
A. 人工膝関節の入れ替え(再置換)の手術をしなくて済むのが理想なので、できるだけ長持ちさせることが大切です。そのためには、人工膝関節を設置する角度が非常に重要になります。人工膝関節の内側と外側、両側に均しく体重がかかるように設置すると長持ちします。しかし、少しでも設置角度にズレがあると、片側に体重の荷重が集中し、少しずつその部分が摩耗していきます。
以前は、執刀医が目で見ながら角度を調整して手術を行っていました。現在はナビゲーションシステムを取り入れて人工膝関節を設置しています。まずは、計測機器を用いて、患者さんごとに異なる膝関節の傾きを把握します。さらに、大腿骨のつけ根から膝関節の中心部、足首の中心部までが一直線になる、人工膝関節の設置角度を導き出し、そこへ導くナビゲーションに沿って手術を行います。正確な角度で人工膝関節を設置することが、長持ちさせることにつながります。
Q. 人工膝関節そのものも進歩していますか?
A. 人工膝関節はさまざまな改良が重ねられてきています。昔の人工膝関節は、大腿骨側と脛骨側が接触する面積が狭かったのですが、今は広くなっています。脛骨側の接触面に丸みをつけて、大腿骨側と接触する面積を広くさせることで、そこにかかる荷重が分散し、摩耗しにくくなっています。また、ポリエチレン製のパーツ自体の素材も丈夫になり、耐摩耗性が向上しています。昔は、これがすり減っていくことで膝関節の角度がズレてきて、歩きにくくなったり、痛みが出たり、脚の形態が変わってくることがありました。そうすると再置換の手術を行っていましたが、今は減っています。
Q. 人工膝関節の種類も増えていますか?
A. 大腿骨側も脛骨側も患者さんに合ったものが選べるよう、さまざまなサイズがあります。また最近は、膝関節の中央にある前十字靭帯(ぜんじゅうじじんたい)と後十字靱帯(こうじゅうじじんたい)を温存できるタイプもあります。ただ、高齢の方はすでに前十字靭帯が機能していないことが多いです。手術前のMRI検査によって、靱帯が確認できた場合は、それを温存できる人工膝関節を選択するかどうかを患者さんに確認しています。靱帯を温存すると、深部感覚(筋肉や腱などにある受容器によって生ずる感覚)が得られやすく、これがなくなると歩行などに違和感を生じやすいといわれています。
Q. 手術のやり方も進歩してきているのでしょうね。
A. 小さな創(きず)で行う低侵襲(ていしんしゅう)手術が主流になっています。特に筋肉をできるだけ切らないようにすることで、術後の回復が早くなってきています。また、除痛の仕方も進歩しています。今は、手術中の麻酔のほかに、術後に出る痛みも踏まえ、硬膜外(こうまくがい)に麻酔を打つこともあります。昔は、痛みの強い術後は安静にしていましたが、そうすると筋力は落ちる一方です。そのため今は、極力筋肉への負担をかけない手術と、術後の痛みのコントロールによって、早期にリハビリを始めて回復を促すようになっています。
Q. 術後のリハビリは、どのような内容ですか?
A. 歩行訓練と膝を動かす訓練です。手術をした脚に負担がかからないような歩き方をトレーニングします。また、人の身体は自然に治そうとする力が働くため、膝関節の手術をすると、関節まわりの筋肉がくっつこうとして硬くなっていきます。そのため、膝を曲げ伸ばしし、可動域を広げることが大切です。
リハビリは、手術の翌日から行います。患者さんの年齢や筋力によって、かかる時間は異なりますが、約2週間で退院となり、その後の動作制限は特にありません。激しいスポーツは避けていただきますが、軽スポーツやレクリエーションはどんどんやっていただきたいです。手術をされた患者さんの多くは、痛みが緩和して出かける頻度も増え、生活がより豊かになっている印象です。
Q. 先生が治療において心がけていることをお聞かせください。
A. 患者さん一人ひとりに合わせて、治療方針を変えています。というのも、レントゲンでは同じような所見であっても、患者さんが感じる痛みや生活環境はそれぞれ違います。家事をされているか、いないかでも、お困りの度合いは大きく違うので、その方に合わせた治療をご提案しています。
Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。
リモート取材日:2022.1.25
*本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。
先生からのメッセージ
レントゲンでは同じような所見であっても、患者さんが感じる痛みや生活環境はそれぞれ違います。患者さんに合わせた治療をご提案しています。