先生があなたに伝えたいこと / 【生熊 久敬】脊椎の手術は進歩し、より身体への負担が少なくなってきました。

先生があなたに伝えたいこと

【生熊 久敬】脊椎の手術は進歩し、より身体への負担が少なくなってきました。

香川県立中央病院 生熊 久敬先生

香川県立中央病院
いくま ひさのり
生熊 久敬 先生
専門:脊椎脊髄

生熊先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 コロナ禍の医療への影響が、都心部に遅れて我々の地域でも出てきています。手術がすぐにできなかったり、医療従事者の感染や濃厚接触で病棟が閉鎖になったりもしました。できるだけ早い収束を願っています。

2.休日には何をして過ごしますか?
 休日は、学会の準備をするときもありますが、寝て過ごすことが多いです。寝ると体調が良くなってリフレッシュできるため、ベストコンディションを保つには、睡眠が一番だと思っています。

先生からのメッセージ

脊椎の手術は進歩し、より身体への負担が少なくなってきました。

このインタビュー記事は、リモート取材で編集しています。

Q. 代表的な脊椎の疾患について教えてください。

A. 脊椎の中でも腰椎によくみられる疾患として、脊柱管狭窄症(せきちゅうかんきょうさくしょう)や、腰椎椎間板ヘルニア(ようついついかんばんへるにあ)骨粗鬆性圧迫骨折(こつそしょうしょうせいあっぱくこっせつ)があります。
脊椎には神経が通っているため、神経が圧迫されることで足がしびれるなどの症状が出てくるのが、脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアです。また、ご高齢の方は骨が弱くなっていることで、ちょっとした動作によって脊椎が折れる骨粗鬆性圧迫骨折になることがあります。骨折によって神経が圧迫され、下半身がうまく動かせなくなることがあります。

Q. 脊柱管狭窄症になる原因を教えてください。

A. 脊椎の中には神経が通る脊柱管という管があり、その管が狭くなるのが脊柱管狭窄症です。重いものを持つ職業の方、または体重が重い方など、腰にかかる日常的な負担が大きい方は、その負担によって脊柱管を構成する骨や椎間板が突出したり、黄色靱帯が肥厚したりすることで、脊柱管が狭くなっていきます。脊柱管の中を通る神経が圧迫されると、その神経は脚につながっているため、脚がしびれて歩行障害が起きることがあります。

脊柱管狭窄症

脊柱管狭窄症 正常な脊椎の断面図 脊柱管狭窄症の断面図

Q. 腰椎椎間板ヘルニアになる原因は何でしょうか?

A. 脊柱管狭窄症の場合は加齢に伴って徐々に起こってくるのに対して、腰椎椎間板ヘルニアはある日突然起こるのが特徴的です。20~50代で仕事やスポーツを熱心にしている方が、腰に力学的な強い力がかかることで、椎間板の中身が脱出して神経を圧迫する疾患です。
脊柱管を構成している組織の一つに、脊椎の骨と骨の間でクッションの役割を果たす椎間板というものがあります。椎間板の中には、柔らかいゼリーのような髄核(ずいかく)という組織があり、それが飛び出て神経を圧迫する状態を腰椎椎間板ヘルニアと呼びます。

腰椎椎間板ヘルニア

香川県立中央病院 生熊 久敬先生Q. それぞれ治療方法を教えてください。

A. 脊柱管狭窄症も腰椎椎間板ヘルニアも、腰に負担がかかって起こる疾患なので、日常生活の見直しが重要になります。MRI検査で脊柱管の圧迫の程度を確認したうえで、患者さんの生活スタイルをヒアリングし、なぜ脊柱管が狭くなっているのか、なぜヘルニアが生じたかを考えていきます。原因を究明し、それを改めていくことで症状が和らぐことも多くあります。良くならない場合は、神経のまわりの炎症で痛みが出ている可能性があるため、炎症を軽減する薬を投与します。
また、炎症が治まっても痛みが取れない、あるいは画像上で改善が見られない場合は、リハビリを行います。脊椎のまわりには、傍脊柱筋(ぼうせきちゅうきん)という筋肉があるのですが、この筋肉の緊張が強くて痛みが出ていることがあります。可動性が良くなるストレッチを行うことで、痛みが若干和らぐことがあります。腰椎椎間板ヘルニアの場合は、7~8割程度の患者さんがこれらの保存的な治療で症状が改善されます。残りの2~3割ぐらいの方は、手術治療を検討することがあります。

Q. 保存的な治療で改善がみられない場合に、手術になるのですね?

A. 脊柱管狭窄症の場合は、最初の画像診断で狭窄の程度が高度であれば、最初から手術をお勧めする場合もあります。軽度から中等度であれば、まずは保存治療を行い、それでも改善がみられない場合に手術を検討します。
腰椎椎間板ヘルニアの場合は、自然にヘルニアが小さくなるケースが多く、MRI画像からもそれが判断できる場合が多いです。中には2~3割程度、縮小が期待しにくい靱帯下ヘルニアというタイプのものがあり、その場合は手術も選択肢に入ってきます。基本的には、保存的な治療を1カ月半から2カ月程度続け、症状にあまり変化が見られない場合や、初診時にすでに足に脱力が生じている場合は、直接ヘルニアを取る手術を検討します。

Q. 手術はどのようなものですか?

A. 脊柱管狭窄症の場合は突出した骨や肥厚した靭帯などを切除し、腰椎椎間板ヘルニアの場合はヘルニアを摘出して、神経の圧迫をなくす手術を行います。
ただし、脊柱管狭窄症の中には、圧迫が起こっている部分の骨が前後にズレている、あるいは椎間板がつぶれていたり、消失したりしている場合があります。そのときは、脊椎にインプラントを設置してズレを矯正し固定する手術を行います。

固定術の例

また、腰椎椎間板ヘルニアの場合は、保存治療と手術治療の中間的な位置づけの治療もあります。椎間板内の髄核を適度に溶かすことで間接的に椎間板ヘルニアを縮小させるヘルニアコアという注射を椎間板に直接投与する治療法(椎間板内酵素注入療法)です。手術だと仕事を1~2週間休まなければなりませんが、症状にもよりますが、注射は1日で済むため、まずはこちらの治療を希望される方もおられます。手術は最終手段となるため、患者さんとよく相談して、それぞれの生活スタイルに合った治療方法を選択します。

香川県立中央病院 生熊 久敬先生Q. 手術はどのように行うのですか?

A. 脊椎の手術は、腹臥位(うつ伏せ)で後方から行うのが一般的です。当院でも、神経の圧迫を取る除圧術はこの体位で行っていますが、脊柱管狭窄症において椎体のズレを伴う症例に対して固定術を行う場合は、側臥位(横向きに寝た状態)で前側方から矯正を行う方法を行っています。
固定術には前方、後方の2通りの進入方法があり、いずれも一長一短があります。前方の場合は、お腹側にある臓器を避けて脊椎に到達しなければなりませんが、神経を経由することなく脊椎にアプローチできるのが大きなメリットです。手術の切開は、側腹部に1か所、背中に4か所必要になります。一方、後方からだと切開は1か所で済みますが、神経を避けなければならず神経損傷のリスクがあります。多くの術者は従来の後方からの術式に慣れているため、前方から対応できる医療機関は限られているのが現状ですが、近年では全国的に増えてきています。

Q. 固定術はどのような手術なのですか?

A. 椎間板がほぼ消失している方に対して、その患者さんに合った椎間板の高さを再建できる「ケージ」を椎間板内に設置します。すると、脊椎の本来の高さに戻せるとともに支持性ももたらされ、ズレていた脊椎が正しい位置に戻ります。その周囲の脊椎にスクリューを設置し、ケージが動かないように固定します。スクリューは後方から挿入する必要があるため、以前は、手術中の体位の変更などが必要となり手術の時間がかかっていました。しかし現在では、体位変換せずに側臥位のままで執刀医が患者さんの背中側に回ってスクリューを設置することが可能になりました。これにより、従来よりも手術時間を40~50分短縮できます。その分出血量も少なく、患者さんの身体への負担が軽減されるため、術後の回復がスムーズになりました。

コルセットの例Q. 術後の流れについても、教えてください。

A. 固定術の場合は、術後約7~10日後に退院となります。ケージが骨融合(こつゆごう:骨がくっつくこと)するまでには、約半年から1年ほどかかりますので、最低半年間のコルセットの着用が必要になります。除圧術の場合のコルセット着用は、約6週間程度となります。いずれの場合も退院までは、日常の基本動作ができるように、体力と筋力の回復を目指してリハビリを行います。退院後は、レントゲン検査による経過観察を行うほかは、特別なリハビリは必要ありません。

Q. 腰椎の疾患は予防できますか?

A. 腰椎椎間板ヘルニアは、再発することも多いため、病気を引き起こした原因を突き止め、それを控えることが大切です。
また、ご高齢の方に骨粗鬆性圧迫骨折が発生した場合は、足がしびれたり、強い痛みが出たりするなど、一気に日常生活の質が落ちることが多いです。ですから、圧迫骨折につながる骨粗鬆症についての知識を患者様自身に持っていただくことが大切になります。そのため、現在では積極的に骨密度検査を受けていただくよう啓蒙しています。かかりつけ医などで骨密度を測り、骨粗鬆症がある場合は骨密度を上げる薬で治療をすることが大切です。現在、当院でも地域の病院と連携をはかり、ご高齢の方の圧迫骨折予防に取り組んでいるところです。

香川県立中央病院 生熊 久敬先生Q. ありがとうございました。では、先生が医師を志された理由を教えてください。

A. 壊れたものを修復するのが好きで、人体にも興味を持っていたので整形外科医になりました。中でも脊椎外科を専門としたのは、長時間を要する手術にやりがいを感じたからです。現在は、内視鏡手術なども普及し、脊椎の手術は当時に比べて大きく進歩しました。より患者さんの身体に優しい治療法へと発展していく流れを体感できるのも、脊椎外科の魅力です。

Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。

生熊 久敬 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

リモート取材日:2022.9.16

*本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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