先生があなたに伝えたいこと
【勝山 詠理】膝関節治療には患者さんご自身の努力が不可欠です。これを全力でサポートします。
社会福祉法人 恩賜財団 済生会支部東京都済生会 東京都済生会中央病院
かつやま えり
勝山 詠理 先生
専門:膝関節
勝山先生の一面
1.最近気になることは何ですか?
もともと鉄道好きだったので、息子が生まれてから一緒に特急列車に乗ったり、鉄道博物館に行ったりなど、楽しんでいます。けれど最近、息子の興味が鉄道から昆虫に変わりつつあることが気になっています。
2.休日には何をして過ごしますか?
仕事が忙しく、コロナ禍という状況もあり、自分のしたいことが疎かになっています。夫とともにバレーボールサークルに所属しているので、今後は子どももサークル活動に連れて行って、家族で楽しもうと計画中です。
このインタビュー記事は、リモート取材で編集しています。
Q. 膝に痛みを抱える中高年の方が多くいらっしゃいます。どのようにして痛みが起こるのか、まずは膝関節の構造から教えてください。
A. 膝関節は、大腿骨と脛骨(けいこつ)、それに膝蓋骨(しつがいこつ:お皿の骨)から成り立っています。関節の骨の表面は関節軟骨でコーティングされ、さらに大腿骨と脛骨の間には、膝関節の周囲を堤防のように取り囲むような形状の半月板というクッション性のある軟骨があります。そのおかげで膝関節はなめらかに動き、体重の荷重にも耐えられるようになっています。
私は、膝関節の構造をよくベッドに例えて患者さんにご説明しています。先端が丸い大腿骨を人の頭とし、脛骨という平らな板間のベッドに寝ていると仮定します。ベッドの脚となるのは4つの靭帯(じんたい)で、これらが膝関節を支えています。そして、ベッドに布団やマットレスを敷くように関節軟骨という布団を敷き、さらに半月板という枕を置くことで、やっと丸い頭の大腿骨が安定します。
毎日ベッドで寝ているうちに、枕はすり減り布団もだんだん薄くなって傷んでいきます。特に体重が重かったり、いつも同じ場所に寝ていたりしたら、傷むのも早くなるかもしれません。場合によっては、枕カバーが破れて中身が飛び出すこともあるでしょう。この状態が半月板の断裂・逸脱だとすれば、想像しやすいでしょうか。膝関節に痛みをもたらすさまざまな疾患は、枕が傷む半月板損傷からスタートする場合が多いです。
Q. 半月板損傷から始まって、ほかの疾患を引き起こすのでしょうか?
A. 枕である半月板が傷むと、その下に敷いた布団である軟骨がすり減っていき、その布団もなくなると、直に板間である脛骨に頭である大腿骨を乗せて寝るイメージになります。どうでしょう?直接骨同士がこすれれば骨が傷んでいきそうですね。このように徐々に関節軟骨や骨が削れていった状態を変形性膝関節症(へんけいせいひざかんせつしょう)と呼びます。
一方で、骨が弱い場合は急性的な変化として骨折や骨壊死(こつえし)を起こすことがあります。これも変形性膝関節症への引き金になりえます。骨折は骨粗しょう症が関与していることがあり、脛骨側に多くみられます。骨壊死は半月板損傷を起こした大腿骨に生じやすいです。いずれも激烈な痛みを生じます。
Q. 変形性膝関節症のかかりやすさに男女差はありますか?
A. 一般的に女性に多いといわれていますが、原因は分かっていません。軟骨を維持するには周りの筋力や柔軟性も必要なのですが、女性の場合は比較的、脂肪に比べて筋肉が少ないことが関係しているかもしれません。また、妊娠や閉経といったライフバランスの変化に伴い、体重が増減することも一因になっている可能性があります。
一方、男性で変形性膝関節症になる方は、スポーツや労働による骨折や靭帯損傷などのケガから発症されるケースが多くみられます。靱帯はベッドでいう脚に当たりますが、靱帯損傷があると過度に膝がグラグラと動くため軟骨がこすれやすく、骨の変形が早く進んでしまいがちです。
いずれも場合も、膝関節にかかる負荷によって変形が進んでいくため、肥満の方は注意が必要です。
Q. 治療の考え方について教えてください。
A. 治療には対症療法と根本治療があります。私はいつも初診の患者さんには、「残念ながら、膝の痛みを楽に治せる方法はありません」とお伝えしてから、治療について丁寧に説明するようにしています。そこでお話しているのは、病院で処方する湿布や鎮痛薬、電気治療や注射などの処置は対症療法だということです。確かにそれで痛みが軽減されることもありますが、根本的な解決にはなりません。
では根本治療は何かというと、筋肉と脂肪のバランスがとれた適正な減量と、筋力訓練、柔軟体操です。筋力があれば、膝関節のクッション性が多少損なわれていても、痛みが緩和できることがあります。また、膝関節周囲の筋肉の付着部は炎症を起こしやすいのですが、柔軟体操や膝関節の可動域を広げるための訓練をすると、それを解消できることもあります。ただ、痛みが強ければ身体を動かすことができないので、対症療法も併用していきます。
患者さんが根本治療に励めるよう、対症療法でサポートしていくのが医師の役目だと考えています。そうして筋力と柔軟性がつけば、薬や注射の量は減っていきます。中には、こうした努力をしても痛みが完全に取れず、手術治療になることもあります。けれど、減量や筋力訓練、柔軟体操の効果は、術後のリハビリに表われてくるもので、決して無駄にはなりません。
Q. 筋力訓練や柔軟体操とは、どのようなものですか?
A. 当院では理学療法士が外来で直接指導できないため、患者さんご自身でリハビリしていただいています。私は、100円ショップで販売されているエクササイズグッズなどもお勧めしています。膝の間に挟む器具で内転筋を鍛えたり、ゴムチューブに両脚を通して脚を上下・外転させて大腿四頭筋(だいたいしとうきん)や外転筋を鍛えたりします。
特に若い方は、膝関節の軟骨のすり減りよりも、膝関節周囲の筋肉の付着部の炎症による痛みが非常に多いです。例えば膝の前面の筋肉の終着点が炎症を起こす膝蓋下脂肪体炎(しつがいかしぼうたいえん)はビギナーズランナーに多く、コロナ禍初頭、在宅勤務の運動不足を解消しようとした方々に多く見られました。そうした方はストレッチが症状の改善につながります。
Q. 半月板損傷の場合は、どのような治療方法になりますか?
A. 半月板損傷は、早期に手術を行うほど治療効果がみられます。なぜなら、半月板をジーパンに例えると、破れた箇所をすぐに縫えば修復できますが、いつまでもそのままだと穴が広がったり、ほつれてきたりして、縫い合わせることが困難になってくるからです。仮に大きな穴になってしまったら、当て布をしなければなりません。しかし、現代の日本医学では、半月板の代わりになる人工半月板はないため、穴に当てることはできません。
特に、内側半月板の後根(こうこん)と呼ばれる部位は扇の要のような役割をしていて、ここが断裂した場合は半月板の位置が急速にズレ、骨と骨が直にぶつかりやすくなり、骨壊死や骨の変形を生じやすくなります。そのため診断がつき次第、早期に縫合した方がいいといわれています。
半月板縫合の手術は、皮膚を1cm程度切開して関節鏡を入れて行う関節鏡視下手術(かんせつきょうしかしゅじゅつ)が一般的です。半月板はできるだけ温存したほうがいいのですが、引っ掛かりが強くて軟骨を削ってしまう場合や関節内に水が溜まる場合は、やむを得ず切除する場合もあります。
半月板損傷と同じく靭帯損傷も、膝関節に不安定感がある場合は早めの手術をお勧めしています。サポーターによって多少の安定感を得ることもできますが、四六時中着けているのは煩わしいですから。これらは、変形性膝関節症を予防するための積極的な手術になります。
Q. 骨壊死や変形性膝関節症の治療方法も教えてください。
A. 軟骨の損傷や骨壊死において、痛みが落ち着くには3カ月~半年ほどかかります。慢性変化であれば、その間、対症療法によって日常生活が送れる方もおられ、手術を選択されないこともあります。
しかし、強烈な痛みを伴う急性変化の場合は、痛みで睡眠が十分とれないなど、日常生活に支障をきたす、あるいは患者さんがご高齢の場合は、痛みが落ち着くまでの間に体力や筋力が落ち、歩けなくなる場合があります。そうした方には、骨切り術や人工膝関節置換術(じんこうひざかんせつちかんじゅつ)などの手術をご提案しています。
Q. 骨切り術とは、どのような手術なのですか?
A. 骨切り術は、軟骨の損傷が内側のみで、膝関節のアライメント(形状とバランス)が内反変形してO脚になっている場合に適応になることがあります。偏った負荷がかかっている状態を解消するために、体重が外側にかかるX脚のような角度に脛骨を切って人工骨を入れ、金属の板で固定する手術です。これにより重心が内側から外側にシフトし、内側の変形による痛みが和らぎます。
骨切り術は、ご自身の膝関節を温存できることが大きなメリットで、術後も深くしゃがむ動作などができるため、活動性の高い方に適しています。ただし、半月板を修復して骨切り術を行う場合は、術後の安静期間が長くなります。ご高齢の方は、その間に膝関節のまわりが硬くなってしまい、歩けなくなることもあるため、そうした方には人工膝関節置換術をお勧めしています。
50歳代ぐらいの方であれば、仮に最終的に人工関節が必要になったとしても、それを10~20年先送りできるなら、ご自身の骨を残せる骨切り術をしておくほうが良いのではないかと私は考えています。
Q. 人工膝関節置換術は、どのような手術なのですか?
A. 膝関節を人工物に換える、治療の最終手段といってもいい手術です。ただし、膝関節を人工物に入れ換えるからといって、決して若い頃の膝に戻れるわけではありません。動きがロボットのように多少ギクシャクするけれど、頑丈なものに生まれ変わるというイメージです。骨切り術だと骨を切った後に人工骨とご自身の骨がくっつくまで3カ月程度の経過観察が必要ですが、人工膝関節だと手術後早期に立って歩く方もいらっしゃいます。
人工膝関節置換術には、膝関節全体をインプラントに置き換える全人工膝関節置換術(ぜんじんこうひざかんせつちかんじゅつ:TKA)のほか、片側だけをインプラントに置き換える単顆人工膝関節置換術(たんかじんこうひざかんせつちかんじゅつ:UKA)というものもあります。歯でいえば、総入れ歯、部分入れ歯の違いのようなものです。TKAは一部、靱帯を残せるものもありますが、基本的には靱帯を切る手術になる一方、UKAだと靱帯が残せるので、術後に膝関節を深く曲げたり、ねじったりする動作ができます。可能な限り、すべてを入れ換えてしまうのではなく、自然な部分をいかに残すかが、昨今の人工膝関節置換術の課題となっています。
Q. 骨や靱帯をどこまで温存するか、選択できるのですね?
A. 患者さんが術後、どこまでの活動性を求めるのか、生活環境や体力、医師の考え方などを踏まえて選択します。
たとえば半月板修復の手術だと、ご自身の骨を温存できますが、リハビリに時間がかかります。それぞれ50歳代と70歳代の方なので、術後1カ月間を松葉杖での歩行となると、50歳代の方は仕事への影響があり、70歳代の方だと歩けなくなる可能性があります。そうした中、50歳代の方はやはり膝関節を温存するために半月板を修復することになり、70歳代の方は早期に痛みを取るために人工膝関節置換術を選ぶことになりそうです。
Q. 人工膝関節置換術を選択するタイミングについても教えてください。
A. 早期に手術に踏み切った方が、周囲の筋肉や骨の衰えが進んでいない分、術後の回復も早い傾向にあります。いくら総入れ歯にしても、噛む力がなければ食べられませんよね。膝も同じで、人工膝関節になっても歩く力が欠かせません。
手術では、筋肉に一時的なダメージを与えてしまうため、回復させるリハビリが必須です。それには、基礎体力やもともとの歩く力が求められるので、それらが衰えていないうちに手術をするのが望ましいと思います。
Q. 人工膝関節置換術において、昔に比べて進歩している面があれば教えてください。
A. 痛みを事前にコントロールすることが主流になってきています。たとえば、術前から2種類の鎮痛薬と漢方薬を服用していただき、術中に膝関節に直接鎮痛薬のカクテル注射もして、痛みの早期コントロールを行います。ほかにも抜糸が不要な埋没縫合という方法など、患者さんの身体への負担を減らすことができるようになってきました。また現在では、変形がかなり進行している場合でも人工膝関節で対応できるケースもあります。変形が著しい方もあきらめないでいただきたいと思います。
Q. ありがとうございました。では、先生が医師を志された理由と医師としての想いをお聞かせください。
A. 経済や法律、物理などよりも人体に興味があり、人の役に立てると考え、医師になりました。特に整形外科は機能外科といわれ、治療によって機能が回復するという単純明快なところに魅力を感じました。
ただし、最善の治療法は患者さんによって異なります。私たち医師は、単に画像診断で手術を決めるのではなく、患者さんの生活環境やその先の過ごし方をトータルに考えることが求められます。プランナーのように、専門知識と経験をもとにいろいろな治療方法をご提案し、その患者さんに一番合った治療をご提供したいと思っています。
Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。
リモート取材日:2022.6.7
*本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。
先生からのメッセージ
膝関節治療には患者さんご自身の努力が不可欠です。これを全力でサポートします。