【杉山 義晴】人工股関節置換術は、筋肉や関節包靭帯を温存する手術手技を採用することで出血や脱臼のリスクが大幅に減り、高齢を理由にあきらめていた方にも手術を受けていただきやすくなりました。人工股関節にすることで、つらい痛みから解放されるケースが多く、日常生活を快適に送ることができるようになります。

地方独立行政法人 静岡市立静岡病院
すぎやま よしはる
杉山 義晴 先生
専門：股関節

杉山先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　⼦どもが生まれたばかりなので、育児にかかりっきりです。学生時代にギターをやっていたので、子どもが大きくなったら一緒に楽しみたいと思っています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　平日仕事に専念している分、休日は家事をしたり、子どもと出かけたりすることで気分転換しています。

股関節の仕組みと疾患

Q. まず、股関節とはどのような構造になっているのでしょうか？

A. 股関節は大腿骨の先端にある大腿骨頭（だいたいこっとう）と呼ばれるボール状の骨が、骨盤側の寛骨臼（臼蓋）という受け皿にはまり込む球関節構造になっています。球関節であることで、可動域が非常に大きいことが特長です。関節表面の軟骨が、骨同士が直接ぶつかり合うことを防ぐ緩衝材になることで、関節は滑らかに動き、さらに、周囲にある多くの筋肉や靭帯が股関節の動きを安定させています。股関節は体重を支え、歩行や階段の昇り降りといった日常的な動作で重要な役割を果たす関節です。

Q. 股関節の代表的な疾患について教えてください。

A. 最も多いのは、関節表面の軟骨がすり減ることで変形を来たして痛みが出てくる変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）です。ほかには、大腿骨頭の先端に血流が行き渡らなくなる大腿骨頭壊死（だいたいこっとうえし）や、免疫の異常により関節が変形したり、破壊されたりする関節リウマチなどがあります。

Q. それぞれの疾患の原因はなんですか、また罹患しやすい患者さんにはどのような傾向がありますか？

A. 変形性股関節症は、元々寛骨臼の"被り（かぶり）"が浅い寛骨臼形成不全（かんこつきゅうけいせいふぜん）が原因となることが多いです。大腿骨頭の負荷が、健康な関節よりも狭くなっている寛骨臼に集中し、早期に軟骨がすり減ってしまいます。痛みが出始めるのは40～50代からで、手術になるのは60代以上の女性が多いです。女性に変形性股関節症が多い理由として、閉経後、骨粗鬆症になることで骨が脆くなり、変形が進行するためと考えられています。大腿骨頭壊死はステロイド治療などが原因で起こると考えられており、30～50代に多く⾒られます。

Q. どのような痛みが起こりますか？

A. 初期は歩き始めや立ち上がり時に痛み、進行すると夜中に寝返りを打った時や安静時にも痛むようになります。脚の付け根が痛む方が多いです。また、影響が他の関節に及ぶこともあり、膝に痛みが出る方もいらっしゃいます。他方、股関節の痛みの原因が腰にあることもあります。これらのことから、股関節以外の関節も診ていくことが重要と考えています。

Q. その治療法について教えてください。

A. まずは痛み止めなど薬物治療と併行してリハビリを行う保存治療から始めます。リハビリは水中ウォーキングや水泳がお勧めで、中殿筋や大腿四頭筋を鍛えることで股関節に対する負担を減らすことが期待できます。

Q. 保存治療で症状が改善しない場合には手術になるのでしょうか？　手術に至るプロセスはどのようなものになりますか？

A. 手術は最終手段で、いまは痛み止めなど色々な薬がありますから、症状に応じて最低2～3か月は投薬治療を続けて様子を見ます。ただ、長期間薬の内服を続けると肝臓や腎臓に負担をかける恐れがあるため、半年以上経っても症状が改善せず、家事など日常生活にも支障が出てくるようなら、傷んだ箇所を人工股関節に置き換える人工股関節置換術（じんこうこかんせつちかんじゅつ）も治療の選択肢となります。

Q. 人工股関節にするメリットは何ですか？

A. 一番のメリットは痛みから解放され、快適に動けるようになることです。股関節には常に体重がかかり、股関節を傷めている方は可動域が狭くなっていて、日常生活でしゃがむ動作や正座が難しくなっていますから、手術によってスムーズに動かすことができるようになります。

Q. 軟骨がすり減って骨同士がぶつかり合って動きがぎくしゃくしていたのが、スムーズに動けるようになるイメージでしょうか？　ちなみに、人工股関節そのものは以前に比べて進歩しているのでしょうか？

A. 過去には人工股関節の長期成績は10年程度とされていましたが、いまでは軟骨の役目を果たすポリエチレンライナーの性能が向上したことで20～30年の成績が期待できるとされています。成績が向上した原因は色々ありますが、例えば、ポリエチレンライナーの摩耗を抑制するAquala（アクアラ）と呼ばれる表面処理技術が開発されたことなどが上げられます。
また、もともと人工股関節は、骨セメントを使って骨にインプラントを固着させるセメントタイプとして始まったのですが、その後、骨セメントを使わずに固着させるセメントレスタイプが登場しました。今では、ステムやソケットが骨に固着しやすくなる表面処理技術が開発されたり、様々な形状のステムが開発されたことで患者さん個々の異なる骨の形状に合わせやすくなったことで、セメントレスタイプの術後成績は向上しています。

Q. 先生はどちらのタイプを使っているのですか？

A. 主にセメントレスタイプを使っていますが、患者さんの骨の形態によって使い分けています。最近は70～90代で手術をする方が増え、骨が脆い方には骨折のリスクを避けるため、セメントで安全に固定できるセメントタイプを使用することもあります。
また、高齢の方は、骨粗鬆症であることが多いため、手術前に骨密度を計測して、必要に応じて骨粗鬆症の治療も行いながら手術計画を立て、術後も骨密度をチェックしています。

Q. 骨密度もチェックしていただけるなら安心です。人工股関節手術の方法も進歩しているのでしょうか？

A. 人工股関節置換術のアプローチ法（切開方法）が、お尻の方から切開して大殿筋の下にある短外旋筋群（たんがいせんきんぐん）を切って進入する後方アプローチ法から、中殿筋と大腿筋膜張筋の間を進入する前側方アプローチ法が主流になり、患者さんにかかる負担が大幅に減りました。短外旋筋群は、股関節の安定性に寄与する重要な筋肉で、従来の後方アプローチ法ではこの筋肉を切ることで脱臼しやすくなるリスクがありました。前側方アプローチ法では短外旋筋群を温存するので出血量が減り、術後の脱臼を防ぐことができることに加え、痛みも少なく、術後翌日には歩行練習を始めることが可能になりました。

Q. 手術時の負担が減ったことで、高齢の方でも手術に踏み切れるようになったということはありますか？　また、前側方アプローチ法はどの医療機関でもできますか？

A. 前側方アプローチ法は近年主流になりつつありますが、すべての医療機関で行っているわけではありません。医師の経験が必要で、全国色々な先生方の手術を見学したり、ディスカッションすることで常に知識や技術をアップデートするよう研鑽を重ねています。脱臼しにくく、出血量が減るので、年齢を理由にあきらめていた方にも手術を受けていただきやすくなったと感じています。90歳以上の方で、⼿術後に農作業ができるようになったという⽅もいらっしゃいます。

合併症などについて

Q. 手術といえば合併症も気になります。

A. 手術で考えられる合併症としては、細菌感染や血栓症があり、抗生剤や血液をサラサラにする薬などを投与して防いでいます。また、人工股関節置換術特有の合併症として、術後に転倒して骨折したりすることがあるので、術後のリハビリが非常に重要です。
特に、重大な合併症として脱臼があります。脱臼の原因はアプローチ方法にもよりますが、主にインプラントの設置不良が原因で起こります。当院で行っている前側方アプローチを用いることで従来法と比較して脱臼のリスクは下がりますが、それ以上にCTベースの3次元テンプレートを用いた詳細な術前計画を⽴て、手術中はX線を用いてモニターで視認しながらインプラントの設置位置や角度をリアルタイムで確認し、術前計画通りの正確な設置が出来るように心がけています。前側方アプローチは透視での確認が行い易いのもメリットです。

また、最新のナビゲーションシステムなども導⼊しています。

脱臼しにくい前側方アプローチと透視やナビゲーションシステムを用いた正確なインプラント設置を行うことで、脱臼しない人工股関節を目指しています。

Q. 手術後のリハビリはどのようなことをするのでしょうか？　やってはいけない動作はありますか？

A. 医師の立ち合いのもと、手術翌日から歩行器を使って歩行訓練を開始し、リハビリは2週間程度かけて行います。当院の前側方アプローチ法による手術では、筋肉に加えて関節包靭帯（かんせつほうじんたい）もできるだけ残すようにしているので、禁忌肢位（取ってはいけない姿勢）はとくに設けていません。正座も、深くしゃがみ込んでいただいても大丈夫です。

Q. 実際に前側方アプローチ法で手術された方からはどんな声が届いていますか？

A. 「立ったり座ったり、階段の昇り降りや車に乗り込むのが楽になった」「足の爪が切れるようになった」「あぐらや正座ができるようになった」との声を聞きます。不自由なく生活ができるようになったといっていただけた時、医師として一番うれしいです。

Q. いくつになっても身体の機能を取り戻すことはできるのですね。先生の治療に対するモットーがありましたらお聞かせください。

A. 股関節の痛みは腰からきたり、逆に、膝の痛みが股関節の不調からきたりすることもあるので、患者さんが股の痛みを訴える時は、股関節以外の部位もしっかり診ることを心がけています。また、手術して終わりではなく、高齢の方の場合はデイサービスなども活用していただきながら、痛みなく社会復帰できる方法について、一緒に考えていきたいと思っています。

Q. 患者さん一人ひとりの生活背景も考慮しながら診療にあたっていらっしゃるのですね。最後に、先生が医師を志されたきっかけがあれば教えてください。

A. 父が整形外科医だったのと、子どものころにボーイスカウトで福祉施設を訪問したことなどをきっかけに、人の役に立てる仕事に就きたいと考えるようになりました。

※Aquala（アクアラ）は京セラ株式会社の登録商標です。

Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2021.7.14

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。