【長谷川 和宏】股関節、膝関節ともに、現在は筋肉をできるだけ切らずに温存する手術が広まっています。

公立南砺中央病院
はせがわ　かずひろ
長谷川 和宏 先生
専門：股関節・膝関節

長谷川先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　趣味でずっと野球をしており、コロナ禍以前は大学病院のチームで集まって毎週プレーしていました。コロナ禍の影響で、去年は1～2回程度しかできませんでしたが、今年はもう少しできそうかと期待しています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　娘が二人いるので、休日は家族中心に過ごしています。娘たちの習い事の送り迎えや遊び相手になったり、家族そろって近場に遊びに出かけたりなど、家族と一緒に過ごす時間を大切にしています。

Q. 股関節の構造について教えてください。

A. 股関節の骨盤側には、寛骨臼（かんこつきゅう）という受け皿があります。それに対して大腿骨（だいたいこつ）は、細くなった頸部（けいぶ）と出っ張りのある転子部（てんしぶ）、軟骨で覆われた大腿骨頭（だいたいこっとう）から成り、球状の大腿骨頭が寛骨臼にはまり込む構造になっています。寛骨臼と大腿骨頭は靱帯によってつながっていて、大腿骨頭の中央には円靱帯（えんじんたい）があり、そのまわりは関節包（かんせつほう）で覆われ、股関節を安定化させています。
筋肉も重要な役割を果たし、股関節のすぐ後ろには短外旋筋群（たんがいせんきんぐん）が、お尻側には大殿筋（だいでんきん）、中殿筋（ちゅうでんきん）、小殿筋（しょうでんきん）があり、これらが協調して股関節を制動しています。

Q. 股関節の疾患について教えてください。

A. 最も高い頻度でみられるのは、変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）です。これは、寛骨臼や大腿骨頭の表面を覆っている軟骨がすり減り、骨と骨がぶつかって痛みがでる疾患です。一次性といわれる加齢に伴う変形性股関節症に対し、日本で多いのは、寛骨臼形成不全（かんこつきゅうけいせいふぜん）や、乳児期の脱臼や亜脱臼が原因となる発育性股関節形成不全症（はついくせいこかんせつけいせいふぜんしょう）などが起因する二次性の変形性股関節症です。
寛骨臼形成不全とは、大腿骨頭の受け皿となる寛骨臼の"被り（かぶり）"がもともと浅い状態です。そのため、股関節に偏った負荷がかかり、軟骨がすり減る原因となります。また、大腿骨と寛骨臼がぶつかる大腿骨寛骨臼インピンジメント（FAI：エフエーアイ）という骨の形態異常によって変形性股関節症になることもあります。

ほかにも、急激な痛みを感じる病態として、軟骨の下にある骨が骨折を起こす軟骨下脆弱性骨折（なんこつかぜいじゃくせいこっせつ）や、骨頭の血管が傷むことで栄養が滞り、大腿骨頭が壊死して潰れてくる大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）などがあります。また、寛骨臼のまわりを安定化させる軟部組織が傷む関節唇損傷（かんせつしんそんしょう）や、いわゆる膠原病（こうげんびょう）といわれる自己免疫性の疾患である関節リウマチ、細菌感染による股関節炎などもあります。
また、鑑別疾患（症状を引き起こす疾患を絞り込むために行う診断）として、偽痛風（ぎつうふう）があげられます。これは悲感染性の関節炎で、カルシウムが沈着して起きます。ほかにも、高齢の方で骨が弱くなってくると大腿骨頸部骨折も重要な疾患になります。骨折しているものの骨がずれていない状態で、歩いて受診されることもあります。このように股関節は、慢性疾患や外傷、感染など、さまざまなものが鑑別にあがり、詳しく診ることによって診断がつく場合も少なくありません。

Q. 変形性股関節症ならではの痛みはありますか？

A. 動き初めに痛みが出るケースが多いです。座った状態から立ち上がるときや、静止状態から動き始めるとき、階段の上り下りなどで股関節に痛みを生じます。また、あぐらをかく格好をすると股関節に負担がかかって痛みを感じます。

Q. どのような治療になりますか？

A. 投薬や筋肉訓練のリハビリ、股関節の注射などの治療をしながら、同時に診断もしていきます。というのも、股関節自体に問題はなく、腰の神経症状から股関節まわりに痛みが出ているケースもあるからです。
変形性股関節症と診断した場合は、若年の方であれば、薬や運動などの保存的治療のほか、骨を切って角度を変える骨切り術という選択肢もあります。患者さん自身の股関節を温存できるのがメリットです。一方、加齢に伴って股関節が傷んできた高齢の方の場合は、股関節をインプラントに置き換える人工股関節置換術（じんこうこかんせつちかんじゅつ）の適応になります。

Q. どのような場合に手術になりますか？

A. 変形性股関節症などの慢性疾患は、診断後にすぐ手術を要するものではないため、社会的背景なども考慮しながら検討していきます。手術をするかどうかは、病態や診断画像だけで判断するのではなく、痛みの出方や日常生活への負担がどれだけあるか、患者さんがどの程度のことをしたいのかによります。
痛みがあり、足を引きずっていても、意外と日常生活は普通にできている方も多く、そういう方は無理に手術する必要はありません。ただし、あまりにも変形が進むと特殊な手術をしなければならないこともあります。手術をすれば何ができるようになるのかを患者さんに説明し、相談しながら決めていきます。

Q. 人工関節にするメリットを教えてください。

A. 一番のメリットは痛みが軽減されることです。さらに手術後は、ゴルフや一般的な登山、長距離のウォーキングなどのスポーツができます。ただし、人工関節のゆるみや摩耗につながるため、ランニングなどは控えたほうがいいかもしれません。

Q. 人工股関節とは、どのようなものですか？

A. 受け皿となる寛骨臼にはめる半球状のカップと、そのカップに入れる軟骨の役割を果たすポリエチレンライナー、さらに大腿骨に入れる大腿ステム、大腿骨頭の代わりになるヘッドといわれる骨頭ボール、この4つのパーツから成り立っています。
いずれのパーツも研究が進んでおり、まずカップは、骨と親和しやすいように表面が加工されています。寛骨臼をくり抜いてカップを打ち込むのですが、打ち込んだ時点でかなり固定力があり、さらに時間経過に伴って骨がインプラント表面の加工に入り込んでいく工夫がされています。ステムも、骨としっかりくっつくよう表面加工が施されており、形状が多様にあって、全体が骨とくっつくもの、大腿骨頭部周辺のコーティングによって固着するもの、骨とステムをセメントで固める仕様のものなどもあります。
中でも重要なのが、カップ側にあるポリエチレンライナーで、この素材の耐久性が飛躍的に向上しています。以前はポリエチレンの摩耗によって削れてしまい、化学的な物質の排出で骨盤の周囲が傷んでくることがありましたが、最近のものは以前と比べると摩耗しにくくなりました。
また、人工股関節は脱臼のリスクがつきものですが、ポリエチレン素材が強くなったため、ヘッドとなる骨頭ボールが比較的大きくでき、脱臼しにくい構造になっています。

Q. インプラントの品質が大きく向上しているのですね。手技（手術のやり方）も進歩していますか？

A. 症例によっては、大きく皮膚を切開して手術することを優先すべき場合もありますが、最近はいかに侵襲（しんしゅう：身体への負担）を低くするかが重視されています。これまでは、股関節の後ろ側から短外旋筋群を大きく切って展開する後方アプローチ法が一般的でした。しかし現在は、さまざまなアプローチ法があります。股関節の前の外側にある大腿筋膜張筋（だいたいきんまくちょうきん）と中臀筋（ちゅうでんきん）の間から入る前外側アプローチ法のほか、縫工筋と大腿筋膜張筋の間から入る前方アプローチ法など。いずれも一切、筋肉を切らずに股関節に到達することができます。もちろん、従来からある後方アプローチ法においても、なるべく短外旋筋群を残す様々な工夫もされています。
人工股関節置換術では、関節包を開けて股関節を展開するのですが、関節包もなるべく温存する手技が普及しています。このような低侵襲手術は、術後の回復も早いことが期待でき、股関節の安定性が保たれるので、脱臼しにくいのもメリットです。

Q. 次に、膝関節についても構造から教えてください。

A. 膝関節は、大腿骨と脛骨（けいこつ）、腓骨（ひこつ）、膝蓋骨（しつがいこつ：お皿の骨）で構成されています。前後に十字靭帯（じゅうじじんたい）がクロスするようにあり、膝が開かないように左右には側副靭帯（ふくそくじんたい）があって、膝関節を安定化させています。
さらに関節包という組織に包まれ、膝がグラグラしないように保たれています。また、大腿骨と脛骨の間には半月板というクッションの役目を果たす組織があり、膝関節の表面は軟骨で覆われているので、なめらかに動かすことができます。

Q. 膝関節の疾患について教えてください。

A. 代表的なものに、軟骨がすり減っていく変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）のほか、骨の表面が傷んで壊死する骨壊死（こつえし）があります。ほかに、ケガによる半月板損傷、前十字靭帯損傷をはじめとする靭帯の損傷のほか、転んだりしたときに関節が凹むように傷んでしまう脛骨の高原骨折や、膠原病の一つである関節リウマチのほか、細菌がつく化膿性関節炎、カルシウムが沈着して炎症が起きる偽痛風などがあります。

Q. どのような治療方法になりますか？

A. 膝関節もまずは、手術をしない保存療法から始めていきます。股関節とは違って、膝関節は注射がしやすい場所なので、軟骨を保護する働きのあるヒアルロン酸の関節注射が一般的に使用されています。また、膝関節の安定化につながるリハビリも大切で、大腿四頭筋という大腿部の筋肉を鍛えるほか、痛みが強い場合は痛み止めの飲み薬や貼り薬を使う場合もあります。
特に日本人で女性の方は、膝関節の内側に体重がかかるO脚が多くみられ、膝の内側の軟骨がすり減りがちです。そのため、膝にかかる荷重を外側にずらすために、サポーターをつけて固定する、あるいは、外側が高くなっている足底版という靴の中敷きで調整する場合もあります。
これと同様のことを手術で行うのが骨切り術で、体重が外側にかかるような角度に脛骨を切ります。この手術は若くて活動性が高く、膝関節の変形が比較的少ない方がよい適応になる手術です。術後も本格的にスポーツをされたい場合などは、ご本人の膝関節をできるだけ残す手術が選択肢になります。

ただし、すでに変形が大きく進んでいる場合は膝関節の両側に加え、膝蓋骨と大腿骨の間も傷んできます。そのため選択肢としては、膝関節全体をインプラントに置き換える人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ）になります。ただし、傷んでいるのが内側だけという場合などには、片側だけをインプラントに置き換える人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ）というものもあります。ほかにも、膝蓋骨も置換するタイプもあります。傷みの進行具合や、患者さんがどの程度の活動性を望まれるかによって、相談しながら手術法を決めていきます。

Q. 膝関節置換術においても、インプラントや手技が進歩していますか？

A. 股関節の場合と同様に、人工膝関節も金属と金属の間でポリエチレンが軟骨の役割を果たします。そのポリエチレン素材が強くなったため、一世代前のものに比べると耐久性が上がっています。
手技においては、股関節の場合と同様に侵襲の低い手術法が普及しています。一般的には、大腿四頭筋間を切開して展開するのですが、現在はそれをまったく切らずに筋間から展開する方法もあります。大腿四頭筋を温存できると、早期から大腿部の筋力が使えるため、術後の経過も早くなります。重要な部分はなるべく残し、内側の組織を剥離させないようにし、軟部組織のバランスを保つことを心がけています。
また、手術を支援するロボットやさまざまな種類のナビゲーションシステムも開発され、これらを使うことで手術の精度も上がっています。骨切りの量も細かく測れるほか、0.5度刻みでインプラントの設置角度も指定できるので、より正確で安全にインプラントが入れられます。

Q. 手術の合併症についても教えてください。

A. 関節内はもともと無菌状態で非常に菌に弱いため、手術で少しでも菌が入ると感染を起こしてしまいます。特に、体にとって人工関節は大きな異物になるので感染が起きやすいので、さまざまな工夫を重ねて予防を行っています。手術は、手術室の中でも特に衛生的なバイオクリーンルームで行います。術者は宇宙服のようなプロテクターを装着し、手袋を二重につけます。患者さんには手術前から24～48時間程度、抗生剤を投与し、術中は滅菌剤を入れた生理食塩水で術部をしっかりと洗浄し、最後に抗菌仕様の糸で縫合しています。
ほかに人工関節手術においてリスクの高い合併症として、エコノミークラス症候群といわれる深部静脈血栓症（しんぶじょうみゃくけっせんしょう）があります。血流の悪化が原因となるため、フットポンプや弾性ストッキングなどを着用し、血栓ができるのを予防します。また、術後に出血の心配がなくなったら、血液をサラサラにする内服薬を服用していただきます。中でも一番重要なのは、早期にリハビリを始めることです。一般的には、手術の翌日から体重をかけても問題はないため、早々に身体を動かします。
また、特に膝関節の手術直後に大切になるのが、痛みを抑えることです。術中に局所麻酔や痛み止めなどを混ぜたカクテル注射を局所に打つことで、術後早期の痛みが低減できます。

Q. リハビリの内容についても教えてください。

A. 最初は車椅子に乗ることから始まり、平行棒につかまりながら歩く練習をし、歩行器や杖での歩行を経て、段差を上り下りする練習をしていきます。膝関節においては、膝に力を入れなくても機械が曲げてくれるCPM（持続的関節他動訓練器）を使ってリハビリをします。最近は、膝下に柔らかいクッションを入れ、足を引っ張って曲げる練習をすることもあります。
一般的には、2～4週間程度で階段昇降ができるようになってくるので、それを目安に退院となります。退院後は、特に膝関節は硬くなっていきがちなので、大半の方は術後3カ月目ぐらいを目処に、外来でリハビリに通っていただいています。

Q. ありがとうございました。では最後に、先生が医師を志された理由をお聞かせください。

A. 高校生の頃、医師は人のためになる、やりがいのある仕事だという印象を持っており、高校1年生のときに骨折を手術で治してもらったことを機に、整形外科医を目指しました。整形外科は、治療によって患者さんが回復する経過が見えやすく、やりがいを感じています。

リモート取材日：2022.5.27

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。