【白石 大偉輔】変形性膝関節症の手術は選択肢が豊富にあり、筋肉を切らずに温存することで術後の違和感を低減させる手術法もあります。

独立行政法人 地域医療機能推進機構 熊本総合病院
しらいし だいすけ
白石 大偉輔 先生
専門：膝関節

白石先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　バスケットボールが好きで今もたまにプレーするほか、上の子どももバスケをしているので試合の応援に行ったりもします。ワールドカップも観に行きたいけれど難しそうなので、家族でテレビ観戦するつもりです。

2.休日には何をして過ごしますか？
　下の子どもはまだ小さいので、その相手をして過ごすことが多いです。仕事も特にストレスを感じることなく楽しくできていて、オンとオフのバランスがとれていると思います。

Q. 中高年に多い膝の痛みについて教えてください。

A. 疾患によって異なりますが、最も多いのは変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）による痛みです。重労働や重い体重、筋力低下などによって膝関節に負担がかかり、関節の中にある軟骨が摩耗していくことで痛みが生じます。

Q. そもそも膝関節はどのような構造になっているのですか？

A. 主に、大腿骨（だいたいこつ）と脛骨（けいこつ）から構成されていて、それぞれの骨の表面は軟骨で覆われています。骨と骨の間には、骨同士がぶつかるのを防ぐクッションの役割を果たす半月板（はんげつばん）や、大腿骨と脛骨をつなぐ靱帯（じんたい）などがあります。

Q. 変形性膝関節症は、どのような人に多くみられますか？

A. 圧倒的に女性に多くみられます。その理由は定かではありませんが、男性と比べて骨や筋力の脆弱性が背景にあるといえます。また、女性は閉経後に骨粗しょう症になりやすいこともあり、骨の変形が進みやすいです。
ほかには、農業や林業、建設業など、重労働をされる方も、膝関節に負担がかかることで変形性膝関節症になりやすいです。もちろん、加齢や肥満、外傷など、さまざまなことが要因となります。特に体重が増えて筋力が弱くなってくると、どんどん変形が進行していきます。

Q. どのように診断するのですか？

A. 身体所見とレントゲン検査で診断します。レントゲンで骨の画像を確かめるとともに、触診で膝関節に不安定性がないかを確認します。患者さんは、痛みのほかにO脚など見た目の変形を気にされる方もおられます。

Q. 治療法について教えてください。

A. 一番効果があるのは、筋力をつけることです。そのため、自宅でも簡単にできる筋力訓練の方法を指導する運動療法を行います。また、痛みに対しては痛み止め薬の服用や、膝関節にヒアルロン酸注射を打つ薬物療法、足底板などを使う装具療法もあります。
当院では、これまでそうした保存的な治療を続けて改善がみられない方が、手術を検討するために紹介を受けて来院されるケースが多いです。

Q. 手術をするかどうかは、どのように見極めるのですか？

A. 患者さんご本人の痛みがどの程度あるかと、どれぐらい歩けるかが基準になります。変形性膝関節症が進行すると、痛みが出るため歩行できる距離も短くなっていきます。それによって運動不足になり、体重が増加すると余計に膝に負担がかかります。そうした悪循環を防ぐために、手術をご提案することもあります。

Q. どのような手術があるのですか？

A. 代表的なものとして3種類あります。まずは、関節鏡視下手術（かんせつきょうしかしゅじゅつ）といって、膝の中にカメラを入れて行う手術です。傷んだ半月板や、炎症を起こした滑膜（かつまく）などを一部切除して整えます。こちらは、すり減った軟骨はそのままなので、膝関節にかかる負担が軽減されるものではありません。リハビリや手術入院の時間が取れない方が、ひとまず痛みを抑えたいという場合に行うことがあります。
2つ目は、骨切り術（こつきりじゅつ）です。O脚やX脚など、膝関節の片側がすり減って変形している状態からバランスをまっすぐに正す手術です。脛骨を切って広げて人工骨を入れることで角度を変え、負荷が偏ってかかっている重心を移動して痛みを取り除きます。こちらは、片側の軟骨が残っている方に適応となる手術です。膝関節に負荷がかかりやすいマラソンをされる方や重労働をされる方、人工関節にするには年齢が若い方などが選択されています。リハビリに長期間かかるので、それに取り組める方でないと難しいですが、体力のある方であれば70歳代で骨切り術をされる方もおられます。

3つ目は、膝関節の傷んでいる部分を切除して人工物（インプラント）に置き換える人工膝関節置換術（じんこうひざかんせつちかんじゅつ）です。当院では、手術で関節内に進入する際に筋肉をできるだけ温存する術式を取り入れています。

Q. その術式について詳しく教えてください。

A. アンダー・バスタス・アプローチといって、筋肉や筋膜を切ることなく外側によけながら膝関節に進入しています。一般的には、メディアル・パラパテラ・アプローチといって筋肉を切ってアプローチすることが多いです。私も以前はその術式で行っていましたが、手技を学んでいく中でアンダー・バスタス・アプローチを知り、術後の回復が早いことから取り入れました。術後の痛みも抑えられ、リハビリがスムーズに進みます。

Q. 人工膝関節置換術には、種類があるのですか？

A. 膝関節全体をインプラントに置き換える人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ：TKA）と、膝関節の片側だけをインプラントに置き換える人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ：UKA）があります。

UKAの場合は、膝関節の片側と靱帯に損傷がない患者さんのみ対象となります。実際に、膝の曲げ伸ばしがどの程度できるかを確認して検討し、患者さんにTKAとUKAのそれぞれのメリットとデメリットをお伝えし、最終的には患者さんに選んでいただきます。
UKAの最大のメリットは、靱帯を温存できることです。当院の場合、TKAでは靱帯を1本のみ切除しますが、UKAはまったく切りません。そのため術後も自分の膝の感覚に近く、患者さんの術後満足度が高くなります。実はTKAでも靱帯を温存できるインプラントが開発されてはいますが、成績が安定していないことから普及が進んでいないのが現状です。一方でUKAのデメリットは、TKAと比較すると5％程度の差ですが緩みやすい傾向があることです。

Q. 人工膝関節そのものや手技（手術のやり方）について、昔に比べて進歩している面があれば教えてください。

A. 軟骨の役割を果たすポリエチレン製パーツの耐久性が向上しました。素材の改良により、摩耗しにくくなっています。あとは、インプラントも膝本来の自然な動きが実現できる形状になりつつあります。
手技においては、骨に到達するまでのアプローチの仕方が進歩しています。先ほどお話したアンダー・バスタス・アプローチなどのほか、筋腱が温存できるやり方もあり、より患者さんの身体への負担がかかりにくい低侵襲（ていしんしゅう）な手術になってきています。
また当院では、CT撮影した患者さんの骨のデータから、専用の3Dプリンターでモデルを作り、その患者さんだけの骨切ガイドを製造するオーダーメイド人工膝関節置換術PSI(Patient Specific Instrumentation)を取り入れています。骨を切る角度のわずかな誤差などを防ぐため、これを補助的に使うことでより正確にインプラントが設置できます。

Q. よくわかりました。では先生が人工膝関節置換術において、重視されていることを教えてください。

A. その患者さんにとってベストな手術が提供できるように、常に知識をアップデートしています。身体への負担をできるだけ抑えた手術の選択肢を数多く準備できていれば、その方にとって一番適切なものをご提示できると考えています。

Q. 最後に、先生が医師を志されたエピソードを教えてください。

A. 中学生の頃、バスケットボールをしていて膝の半月板を損傷しました。そのときに整形外科の先生に手術をしていただき、かなり助けられたことから、その先生のような医師になりたいと思ったのがきっかけです。実際にこの職に就いてから、その先生とお話しさせていただける機会もありました。論文も多く発表され、優れた手術技能をお持ちの方なので尊敬しています。

Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2023.7.27

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。