先生があなたに伝えたいこと / 【桂川 陽三・齊藤 貴志】「人工関節は一生もの」という視点から治療法・手術法を選択し、患者さんとは「一生のおつきあい」を通して、人生をサポートしたいと考えています。

先生があなたに伝えたいこと

【桂川 陽三・齊藤 貴志】「人工関節は一生もの」という視点から治療法・手術法を選択し、患者さんとは「一生のおつきあい」を通して、人生をサポートしたいと考えています。

国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生

国立国際医療研究センター病院
かつらがわ ようぞう
桂川 陽三 先生
専門:膝関節外科

桂川先生の一面

1.休日には何をして過ごしますか?
 クロスバイクで遠出をしたり、冬場はスキーをしたりしてスポーツを楽しんでします。でも、最近は、のんびりと家庭菜園にも凝っています。

2.最近気になることは何ですか?
 大学生の娘がバイオリンをしていて、発表会の度に気をもみます。ちゃんと練習してればいいのですが(笑)。

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生

国立国際医療研究センター病院
さいとう あつし
齊藤 貴志 先生
専門:股関節外科

齊藤先生の一面

1.休日には何をして過ごしますか?
 家族や友人とゴルフを。でもスコアが100切れなくてちょっと落ち込んでいます(笑)。

2.最近気になることは何ですか?
 少し前にケニアに旅行に行きました。そこで大自然を目の当たりにし、環境破壊や環境保護について改めて考えるきっかけになりました。

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先生からのメッセージ

人工関節は一生もの。我々もまた、患者さんとは一生のおつきあいだとの信念で治療に当たっています。(桂川先生)
人工関節の治療法・手術法には選択肢があります。医師とよく相談し、ご自身に合う方法を一緒に選んでいただきたいですね。(齊藤先生)

変形性膝関節症・変形性股関節症の特徴と傾向

Q. 変形性膝関節症変形性股関節症は、ロコモティブシンドロームの要因のひとつとされています。ロコモティブシンドロームとはどのようなものでしょうか?

桂川先生:年齢とともに徐々に、特に筋肉とか骨が弱っていって、だんだん自分で自分のことができなくなってしまう症状のことです。変形性膝関節症、変形性股関節症も、加齢がひとつの大きな原因となって、関節がすり減り、痛みや腫れで思うように動けなくなり足腰が弱って体力が衰えていくということから、ロコモティブシンドロームの要因とされているんです。

Q. ということは、社会の高齢化に伴い、変形性関節症の患者さんも増加しているのでしょうか?

桂川先生:増えていますね。膝関節疾患では、近年、症状のあるなしに関わらず、ある一定以上関節がすり減ってきているという人は、国内で推計2,000万人とも2,500万人ともいわれています。

齊藤先生:股関節疾患では、単純にレントゲン診断による国内における変形性股関節症の有病数は1.0~3.5%と言われており、今の人口に換算すると120万人から420万人になります。

Q. どちらも本当に多いのですね。特に変形性膝関節症の患者さんが目立ちますが、それはなぜなのでしょうか?

O脚の図桂川先生:股関節は球形をしていて比較的安定した関節なんですね。それに対して膝は蝶番(ちょうつがい)関節ということもありますが、とても不安定なんです。これが変形性股関節症と変形性膝関節症の数字の差といえます。それに加えて、日本人はもともとちょっとO脚の傾向があります。膝関節の内側に体重が集中しやすいですので、内側のほうからすり減っていって...内側がすり減るとさらにO脚が進むという悪循環になるんです。だからどうしても、股関節に比べて患者さんが多くなりますね。ほかにも、年齢とともに軟骨を造る力が弱くなりますし、変形性膝関節症は圧倒的に女性が多いのですが、これは、女性の場合は50歳頃から骨粗しょう症の方が増えてくるということも影響しています。

Q. よくわかりました。変形性股関節症の発症にも何か特徴はありますか? また、やはり女性の割合が高いのでしょうか?

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生、国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生齊藤先生:人口における有病率をみますと、男性2%以下、女性が2~7.5%ですから女性が多いですね。変形性股関節症には遺伝的要素も関与しているといわれていますが、一次性(老化などで原因がはっきりしないもの)と二次性(先天性股関節脱臼臼蓋形成不全、外傷や感染症などに続発するもの)があって、変形性膝関節症に比べますと二次性の割合が高くなります。特に日本では、先天性臼蓋形成不全を要因とする二次性の変形性股関節症が多いため、その臼蓋形成不全と遺伝との関係性を、今後もっと明らかにする必要があると思っています。

桂川先生:一方で変形性膝関節症の場合は、一次性、二次性と明確に分けることはあまりしません。変形性膝関節症の原因はものすごく多岐にわたります。先ほどいいましたO脚が原因のこともありますし、昔、怪我をして骨が傷んでいたのを放置していたとか、壊死といいまして骨の一部が死んでしまい陥没するとかも原因となります。また、少し難しいですが、偽痛風(ぎつうふう)といいまして、血液中で溶け切れなかった結晶が関節の中に沈殿し、関節炎を起こすなど、いろいろな原因が絡み合って起こることが多いんです。

Q. そうなのですね。では、膝関節も股関節も変形性の症状を起こしてしまうと、治療法は外科的手術しかないのでしょうか?

齊藤先生:いいえ、手術はあくまでも最終手段です。まずは日常の生活指導やダイエット指導、筋力訓練、消炎鎮痛剤の投与などをして様子をみます。変形性股関節症には、進行具合により初期、進行期、末期とありまして、受診された段階で末期という方は非常に少ないです。

足底板桂川先生:膝の場合もやはり手術は最終的な、そして大変有効な手段です。けれども、そこに至らないように治療することも大切です。たとえば運動療法。昔は痛ければ休みなさい、といっていたのですが、今はできるだけ歩いて筋力をつけることで良くしていこうという風に変わってきています。そして齊藤先生も言いましたように、痛み止めなど薬物治療を行います。膝関節の場合は、ヒアルロン酸を使ったり、足底板(そくていばん)という装具、薄い板を靴を履くときに足の裏に入れることでO脚を少し矯正し、改善していくこともあります。ある程度、膝関節の軟骨がすり減っている場合でも、そういった保存的治療でかなりの方が、日常生活にほぼ支障がない程度まで改善するケースが多いですね。そのような色々なことをやって、改善がみられない場合に手術ということになります。

Q. 早期であれば保存的治療も有効なのですね。初期の自覚症状というのはどのようなものでしょうか?

国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生、国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生齊藤先生:股関節の場合は、痛くて階段の上り下りが辛いという方が多いように思います。

桂川先生:膝は悪化すると、可動域といって動きが悪くなります。膝がまっすぐ伸びなくてしっかり曲げられないとか。初期症状とすれば正座ができなくなる、ということが多いでしょうか。そのうちに階段が辛くなり、普通に歩くのも痛くなるようになります。夜、寝ることさえ辛くなれば、これはもう手術の適応となります。ですから、違和感があって、伸びにくいな、曲げにくいなと思ったら、ぜひ早めに受診していただきたいですね。

関節温存手術の適応について

Q. 手術について伺います。変形性膝関節症・股関節症においては、手術にも種類があるのでしょうか?

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生齊藤先生:先ほど、先天性臼蓋形成不全からの変形性股関節症が多いと申し上げましたが、変形性股関節症が進行する前の適切な時期には、「関節温存手術」、具体的には「寛骨臼回転骨切り術(かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ)」などの優れた手術があります。これを受けることで、本来のご自身の関節で、その後の趣味やスポーツを特に大きな制限なく楽しまれている方が大勢おられます。日本においては、股関節温存手術は歴史的に高い実績があって、成績も非常にいいです。

Q. 進行が進む前なら手術の選択肢があるということですね。

齊藤先生:そうです。患者さんご自身の人生観や趣味に合わせて治療法を選択することはとても大事で、そのためには変形が進む前の早い段階でしかるべき医療機関を受診することが重要です。
この機会に少し強調しておきたいのは、人工股関節置換術はとてもよい手術なのですが脱臼や摩耗の問題がありますので安易には人工股関節を選択せず、「きちんと話を聞いて、よりよいと思われる治療法を選び取る」ということをお勧めしたいですね。

Q. 関節温存手術を受ければ、一生そのままで大丈夫なのでしょうか?

齊藤先生:もちろん、そういう方も多くいらっしゃいます。また、人工股関節には摩耗の問題があると申しましたが、お若い方の場合、人工股関節にするまでの時間を稼ぐのにも効果的です。摩耗後の再置換手術をできるだけ避けることができますので。

Q. 膝の手術の場合の選択肢についてはいかがでしょうか?

国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生桂川先生:初めの頃、軟骨がすり減りながらもかなりの部分は残っていて、痛みもそうきつくはないというケースでは、「関節鏡視下手術(かんせつきょうしかしゅじゅつ)」があります。膝の下に1cmほどの傷を2ヵ所くらいにつけて、細いカメラを入れて中の様子を見て、表面のデコボコしている部分をなめらかに削って動きをよくする、という手術です。すり減った軟骨は元には戻りませんから、痛みについては完全に取れるというよりは半減するという感じでしょうか。
もうひとつ、O脚を矯正する手術として「脛骨骨切り術」があります。これをすることで、今まで内側に体重がかかっていたのが、ほとんど傷んでいない外側で受けられるようになります。但し、この手術は、人工関節の耐久性があまりよくなかった時代には非常によく行われていましたが、今は人工膝関節の成績がずいぶんよくなってきましたし、骨切り術というのは人工的に骨折を起こすようなものなので、そこが治るまでに3ヵ月くらいかかり、その間、普通の運動が制限されますので減ってきています。人工膝関節置換術は、手術をして極端にいえば翌日から歩いていいという手術ですので、相当程度進行している方や高齢の方には、人工膝関節のほうがいいね、ということになるんですね。骨切り術は50歳、60歳くらいまでで、スポーツをされる方に適した手術といえます。

齊藤先生:股関節もそれは同じですね。人工関節は、力学的な強度や脱臼の問題から、推奨されるスポーツとやってはいけないスポーツが出てきます。関節温存手術は、テニスやスキーなど、比較的ハードなスポーツを生涯楽しみたいという方で、まだお若くて変形も進んでいないという方が主な適応となります。年齢が55歳、60歳を超えられて変形が進んでいる方には人工股関節のほうが入院期間も短く回復が早いですし、適しているということがいえます。

人工関節置換術と術後の生活について

Q. 人工関節の成績がよくなったとのことですが、具体的に、人工関節はどのように進歩したのでしょうか?

桂川先生:人工膝関節で最も変わったのは、金属の間に挟むポリエチレンです。その材質がここ10年ほどで非常に進歩して、昔に比べて格段に摩耗しにくくなってきました。また、金属部分と骨とを結合させる技術にも著しい進歩が出てきまして、今では人工膝関節が10年間もつ確率は90%以上になっています。ほとんどが10年以上はもつということですから、60歳、70歳以上の方ですと、1回の手術で大丈夫じゃないかという風になっています。さらに、人工関節をより正確に設置する手術法も出てきておりますし、人工膝関節の長期成績は本当に伸びていますね。ただ、50歳以下ということになりますと、最初から人工膝関節置換術を選ぶことはまずないですね。さまざまな治療をやってみて、ということになります。例外としては、リウマチなど別の病気でステロイドを多量に服用されていることが原因で、骨が潰れてしまっていて、動くのも痛いというような方です。

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生齊藤先生:できれば再置換は避けたいですしね。再置換になりますと手術による感染のリスクも上がりますので。実は人工股関節は手術自体が増加していることで再置換の数も増えてきているんです。再置換の原因となる主な理由は人工股関節のゆるみなのですが、今後このゆるみによる再置換は摩耗に対する技術の進歩で減少するだろうと予測されます。たとえば摺動面(しゅうどうめん:人工関節のこすれ合う部分)のポリエチレンに生体親和性ポリマーを結合させた新しい技術である「Aquala(アクアラ)」もそのひとつです。このように摩耗も対策は進んでいるのですが、今後は脱臼や不安定性による再置換が増える可能性があるといわれています。これに関しては、綿密な術前計画や手術手技の向上と適切なインプラント(人工関節)選択が重要だろうと思います。

※Aquala(アクアラ)は京セラ株式会社の登録商標です。

Q. なぜ、脱臼や不安定性による再置換が増えるであろうと考えられるのですか?

齊藤先生:人工股関節の進歩もあって、昔に比べると活動性の高い若い年齢層にも手術が行われるようになってきたのがその理由のひとつです。

Q. なるほど。ところで先生方は、手術手技のひとつとしてLIS(エルアイエス)を採用されていますね。LISとはどういうものなのでしょうか?

国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生桂川先生:MIS(最小侵襲術)という言葉を聞かれたことがあるかと思いますが、これは、手術の際の皮膚切開をできるだけ小さくして、患者さんの負担を減らそうという手技です。しかしながら、人工関節の手術の場合、あんまり傷を小さくすることにこだわり過ぎて、逆に手術の時間が長くなったり、出血量が増えたり、人工関節が少し傾いてしまったりという弊害もあるということで、ミニアムのMではなく、レスのL、「正確な手術ができる、ほどほどの大きさで手術をしましょう」というのが当院の考え方なんです。この流れは人工膝関節の世界では主流だと思います。

齊藤先生:現在人工股関節の領域では、筋肉を切らずに股関節に進入する方法が最小侵襲術とされています。以前は外来の患者さんから「MISで手術をされるのですか?」という質問が多かったのですけど、最近では「筋肉を切りますか?」という風に変わってきています。

Q. 患者さんもよく勉強されていますね。

齊藤先生:私も驚いています。当院では筋肉を温存する前外側進入法(ぜんがいそくしんにゅうほう)を仰臥位で行っています(AL-Supine)。但し患者さんの体型、肥満の方ですとか、関節の変形がかなり進んだ方はそれによって筋肉を逆に傷つけてしまうことがありますので、症例によっては後方進入法(こうほうしんにゅうほう)も併用し正確なインプラント設置と安全な手術を心がけています。

前外側進入法(ぜんがいそくしんにゅうほう)

前外側進入法(ぜんがいそくしんにゅうほう)

Q. 肥満の方や変形の進んだ方には、なぜ前外側進入法は難しいのでしょうか?

齊藤先生:股関節は体の深いところにありますので、脂肪の層に厚みがあるということはそれだけ視野の狭いところで手術をすることになりますから、筋肉を切り視野をよくすることが正確な設置につながります。また股関節の場合、変形が進むと足が短縮する場合があり、神経障害リスクのない範囲でなるべく元の足の長さに戻してあげるために足を伸ばしてあげる必要があります。そういう補正をする意味でも筋肉を切るほうがやりやすいんです。手術では合併症を起こさないことが最も重要だと思います。

Q. 合併症を起こさないことを大前提に、正確な設置が求められるわけですね。

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生齊藤先生:その通りです。正確な設置がなされることで、ポリエチレン部分に余計な力がかからなくなって耐摩耗性が向上し、股関節においては脱臼リスクの低減にもつながります。

桂川先生:膝関節では、体の荷重の線に対して必ず直角に近く、3度以内に設置するという目安があります。こうすることで、膝の片側だけに負荷がかかることのない、靭帯のバランスのいい膝になります。けれどもO脚のままですと、膝の外側がゆるくて内側が突っ張ってしまう。ですので、内側の靭帯を必ず伸ばしてやらなくてはいけないんです。あまり伸ばし過ぎるとグラグラの膝になってしまいますし、きついと動きが落ちますので、その加減が難しくなりますね。
また最近は、正確な設置を目指すため、新しい手術方法も出てきています。たとえばナビゲーションシステムといいまして、骨と手術器具の位置がコンピュータ画面に表示され、手術の支援をしてくれることで誤差1度以内というほどの正確さが実現できる技術、あるいは、3次元プリンターで、あらかじめ患者さんの膝にぴったりの人工関節の型を作っておき、それを手術の際に膝にはめ込んで骨を削るという技術もあります。

齊藤先生:ナビゲーション手術は、インプラントの設置精度が増すことで、先ほどのお話と重複しますが股関節の脱臼のリスクを減らし耐用年数が向上するなどメリットが大きいですね。当院では導入には至っておりませんけれども、前外側侵入法(ぜんがいそくしんにゅうほう)では患者さんの体位が仰向けですので、手術中に透視装置を簡単に使用することができます。それを併用することで、正確な設置が可能だと考えています。

Q. 手術中の合併症について少しお話が出ましたが。合併症の主なものと、その予防策について教えていただけますか?

齊藤先生:特に気をつけなければならないのが感染ですね。適切な抗菌薬投与、術中清潔操作の維持、手術時間の短縮、バイオクリーンルームの使用など万全の対策を取っています。

Q. 手術時間が短いことは、患者さんの体の負担だけでなく感染のリスクを減らすメリットもあるのですね。

桂川先生:傷が開いていたら、そこから感染しやすいですからね。

Q. 人工股関節・膝関節置換術を受けられた方が、術後に気をつけられた方がいいことはありますか?

齊藤先生:感染には気をつけていただきたいです。虫歯や水虫から感染することもありますので、早めに治療を受けるようにしましょう。人工関節を入れたことにこだわり過ぎてしまうのも人生の楽しみが減ってしまうかもしれないですから、あまり神経質にならずそういうちょっとした心がけを大事にされればいいと思います。

国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生桂川先生:なるべくよく運動をして筋力や骨を強くしていただきたいです。転ぶことだけは気をつけながら、「自分のことは自分でする」という姿勢が大切だと思います。

齊藤先生:当院では、術後の血液検査や診察で疑いがある場合は造影CTを撮り、専門の診療科に相談できる体制を整えています。周囲骨折に関しても骨密度検査を積極的に実施して、適応のある場合には骨粗しょう症治療にも力を入れています。

Q. 最後に、先生方は手術をされた患者さん方とのコミュニケーションをとても大切にされているとか。

国立国際医療研究センター病院 齊藤 貴志 先生、国立国際医療研究センター病院 桂川 陽三 先生桂川先生:ええ。2ヵ月に1回、第3土曜日に集う「三土会(さんどかい)」なども主宰しています。人工関節は一生ものですから、我々としても、手術をして終わりというのではなく、患者さんとは一生のおつきあいだと思っています。普通、手術して1年位経てば、もう大丈夫だから次は何かあったら来てくれたらいいよ、というところが多いと思うんですけど、外来にも定期的に来ていただくようにしていますし、三土会では、人工関節の最新の話題やリハビリのアドバイス、骨粗しょう症のことなどいろんなお話をしています。毎回、80名から90名が参加されますよ。中には他の病院で手術をされた方も...。一番役に立っているなと思うのは、これから手術をするという方が、医師の話だけでなく経験された方のお話を聞くことで、安心して手術に臨まれるということ。ホームページで集会の日を告知していますので、ぜひお越しください。

齊藤先生:会に参加される方の質問が大変高度で、それに正確な情報でお答えできるようにと我々も身が引き締まりますね(笑)。

桂川先生:そうですね(笑)。

Q.最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

桂川 陽三 先生からのメッセージ

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齊藤 貴志 先生からのメッセージ

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取材日:2013.9.2

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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