【山川 知之】患者さんの痛みの原因がどこにあるのか、慎重に見極める診療をおこないたいと思っています。

えびえ記念病院
やまかわ ともゆき
山川 知之 先生
専門：股関節

※腰椎の疾患について、詳しくお話しをされているページがございます。こちらをご覧ください。

山川先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　健康と体力を維持することです。難易度の高い手術を行うときでも、体力的にも精神的にも余裕を持って、粘り強く取り組めるように常日頃から整えておくことが大切だと感じています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　10年以上続けているマラソンに加え、最近はパーソナルジムにも通うほか、登山もしています。ときには、自宅から病院までの往復約30kmを走ることも。かなり身体が鍛えられてきている実感があります。

Q. 股関節の構造について教えてください。

A. 骨盤には、前に恥骨（ちこつ）、下から後ろにかけて坐骨（ざこつ）、横に腸骨（ちょうこつ）があり、下腹部の両側に臼蓋（きゅうがい）があります。この臼蓋が大腿骨（だいたいこつ）とのつなぎ目になり、大腿骨の先端にある骨頭（こっとう）がはまり込んで股関節となっています。
膝関節は、上の骨と下の骨がつなぎ合わさっていますが、股関節の場合は、球状の骨とくぼんだ骨がわずかにかみ合っているだけで、不安定な構造になっています。そのため、股関節のまわりは関節包（かんせつほう）という関節の袋や靱帯（じんたい）で覆われ、さらに筋肉によって安定性を保持しています。特に、お尻の筋肉である臀筋（でんきん）の中でも重要な、大殿筋（だいでんきん）の内側にある中殿筋（ちゅうでんきん）や小殿筋（しょうでんきん）が、股関節の動きをサポートしています。

Q. 股関節の代表的な疾患について教えてください。

A. わずかな面積で骨が組み合わさっている股関節には、体重の2倍の荷重がかかるといわれています。そのため、とても傷みやすく、関節の軟骨がすり減って骨が変形していく変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）が多くみられます。加齢に伴って傷んでいく骨に体重がかかり続けることで変形が進み、痛みで歩行障害などを引き起こすこともあります。また、それに伴って膝関節や腰椎（ようつい）にも影響をもたらすこともあります。

ほかに股関節の疾患として多いのは、大腿骨頸部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ）です。骨がもろくなる骨粗しょう症がある高齢の方の場合、転倒などによって大腿骨のつけ根が折れてしまうことが多くあります。
大腿骨の疾患にはほかにも、血流障害による大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）もあります。大腿骨頸部骨折に伴って壊死する場合のほか、ステロイド剤の大量服用やアルコール摂取の過多によって発症する方もおられます。

Q. それらの治療法について教えてください。

A. 重要なのは、股関節を支えるための筋肉を鍛えるリハビリです。推奨しているのは、エアロビクスにあるような横向きの姿勢で脚を上げる運動や、座り姿勢で太ももにゴムチューブを巻いて脚を開閉する運動です。変形性股関節症が進行すると、大腿骨が外側に抜けていくケースが多いため、それを内側に収める働きをする筋肉を鍛えることが大切です。筋肉がつけば、コルセットのように股関節を安定化させることができ、痛みが緩和する方も多いです。痛み止めの薬なども用いながら、こうした運動療法を進めていき、手術を回避できるように経過を観察していきます。

Q. どのような場合に手術になるのですか？

A. レントゲンやCT、場合によってはMRIなどの画像検査で、骨と骨の間のすき間がなくなっていたり、骨が外側に飛び出していたり、骨に穴が空いているような場合は、手術を検討する場合があります。患者さんの症状もよく確認したうえで、ご本人が希望される場合は手術を行います。

Q. どのような手術なのですか？

手術は大きく分けて2種類あります。1つは股関節を温存する手術で、もう1つは人工関節に換える手術です。温存する手術は骨切り術（こつきりじゅつ）といって、股関節の正しい位置に体重がかかるように骨盤の骨を切って角度を変え、バランスを整える手術です。基本的に若い患者さんに適応となります。
当院で数多く行っている手術は、人工股関節置換術（じんこうこかんせつちかんじゅつ）です。ただし、活動性が高い状態が長く続く若い方の場合は、人工股関節置換術を行うと将来的に人工股関節を入れ替えなければならなくなる可能性が高いです。そのため、若い患者さんは骨切り術を選択するケースが多くなります。

Q. 人工股関節置換術について教えてください。

A. 人工股関節置換術とは、傷んでいる関節を切除して金属製の人工物に置き換える手術です。臼蓋側にカップをはめ込み、大腿骨側にステムを差し込んで、その先端に骨頭ボールを取り付け、臼蓋に取り付けたカップにはめ込みます。カップと骨頭ボールの間には、軟骨の役割を果たすポリエチレンライナーがあるため、滑らかに動かすことができます。この手術によって、骨と骨がこすれて生じていた痛みがなくなり、スムーズに歩行ができるようになります。

Q. 人工股関節には、種類があるのですか？

A. 以前は、骨セメントを使って固定するタイプが主流でしたが、現在は骨に直接インプラントを固定できるセメントレスタイプもあります。接着剤などが経年劣化するのと同様に、セメントの劣化によって、将来的に人工股関節がゆるむ可能性があります。さらに、生体にとってセメントは異物となるため、健康被害が出る可能性もあります。そのため、セメントを使わなくても骨に固着できるセメントレスタイプの人工股関節が開発されました。これを使用すれば、手術時間が短縮でき、術中の出血量も抑えられるため、当院ではこちらを使用しています。
また、大腿骨側だけを人工物に置き換える人工骨頭置換術というものもあります。大腿骨頸部骨折や大腿骨頭壊死症など、臼蓋側には損傷がなく大腿骨頭だけが傷んでいる場合は、こちらの手術を選択します。臼蓋側の骨を削ってカップを設置する必要がないため、手術時間が短縮できます。

Q. 人工股関節置換術は、以前に比べて進歩してきていますか？

A. 人工股関節の素材そのものや手術に用いる器具なども改良され、どんどん手術しやすくなっています。患者さんにとっても、出血量が少ない手術になり、昔と比べて身体にかかる負担が軽減されています。
特に手術のやり方（手技）が進歩しており、以前に行っていたような、筋肉を骨から一度はがして、後でまたくっつけるようなやり方は少なくなりました。股関節の安定性に重要な役割を果たす中殿筋を一度はがすと筋力が落ちてしまい、入院期間も1カ月ほどかかり、さらに歩けるようになるまでに長時間が必要でした。
しかし現在は、筋肉の表面を覆う筋膜は少し切りますが、筋肉そのものは切らず、中殿筋をよけて股関節の中に進入する手技が確立されています。当院では、その手技の一つであるドイツ・ミュンヘンにある病院の医師が開発したOCM（側臥位前側方アプローチ）という術式を採用しています。

Q. OCMの術式を行うメリットを教えてください。

A. 従来の筋肉を切る手術と比べて出血量は少ないです。骨盤や大腿骨は血の宝庫といえるほど、たくさんの血液が流れているため、少し切るだけで大量の血が出ます。OCMであれば、筋肉と筋肉の間を分け入って、骨からの出血を抑えながら手術を行うことができます。また、股関節の手術において特に注意が必要な脱臼も回避できる可能性が高まります。筋肉が温存されることで、股関節の安定性が保持できるからです。さらに、前側方から進入することで大切な神経を損傷しにくく、現段階ではOCMによって神経損傷が起きた症例がないこともメリットといえます。ただしこの術式は、術者にとっては経験と高い技術が求められる手術になります。

Q. 手術の合併症についても教えてください。

A. これまで股関節手術の代表的な合併症といわれてきた脱臼をはじめ、出血や神経損傷は、手技の進歩により、かなり防げるようになりました。一方で、注意を要するのは感染です。手術時間が長くなると感染の確率が上がるため、できるだけ迅速に終わらせることが重要になります。清潔な環境で手術を行うことはもちろん、患者さんに虫歯があると、その菌が血液に乗って股関節まで到達する可能性もあるため、術前に確認しています。

Q. 先生が治療において、心がけていることを教えてください。

A. 患者さんの痛みの原因がどこにあるのか、慎重に見極めることです。人によって症状はさまざまで、レントゲン画像で股関節に変形が見られた場合でも、痛みが股関節によるとは限らない場合もあります。腰椎の神経が起因している可能性があれば、神経ブロック注射をして痛みが取れるか確認することもあります。ほかにも、股関節と腰椎をつなぐ仙腸関節（せんちょうかんせつ）の炎症による痛みの可能性もあります。画像や症状から安易に痛みの原因を決めつけることなく、確認を重ねて慎重に診断をすることが、患者さんに満足していただける治療につながると考えています。

Q. 最後に患者様へのメッセージをお願いいたします。

リモート取材日：2022.10.20

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。