先生があなたに伝えたいこと / 【占部 憲】膝関節手術で痛みを改善して、楽しくお出かけしましょう。

先生があなたに伝えたいこと

【占部 憲】膝関節手術で痛みを改善して、楽しくお出かけしましょう。

北里メディカルセンター 占部 憲 先生

北里メディカルセンター
うらべ けん
占部 憲 先生
専門:人工膝関節

占部先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 世界があまりにも混沌としていることでしょうか。

2.休日には何をして過ごしますか?
 グルメや料理の本、特にエッセイが好きで、お酒を飲みながらページをめくるのが楽しみです。エッセイストの平松洋子さんのファンです。

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先生からのメッセージ

膝関節手術で痛みを改善して、楽しくお出かけしましょう。

Q. まず、膝関節の構造について教えてください。

A. 膝関節は、大腿骨と脛骨が関節を作り、膝蓋骨(お皿)と大腿骨がもうひとつ、関節を作っています。骨の表面には軟骨があり、膝関節は軟骨と軟骨がスムーズに接することで、痛みなく滑るように転がって動きます。軟骨はクッションの役目もしています。一方で、平らな骨の上に丸い骨が載っているので構造的に不安定になります。これを支えるため、膝関節の中には前十字靭帯(ぜんじゅうじじんたい)、後十字靭帯(こうじゅうじじんたい)、外側側副靭帯(がいそくそくふくじんたい)、内側側副靭帯(ないそくそくふくじんたい)の4つの靭帯があります。また、平らな関節面と丸い関節面ですから、接するところは点になりますね。そのままでは体重が1点にかかってしまうので、面として支えるためにあるのが半月板です。不安定な分、周囲の筋肉もとても大事で、特に、屈伸を司る大腿四頭筋(だいたいしとうきん)とハムストリングの役割は重要です。

膝の靭帯の名称

大腿四頭筋(だいたいしとうきん)とハムストリング

Q. 変形性膝関節症は、どこがどのように悪くなるのですか?

A. 軟骨がすり減ることで痛みや変形が生じる病気ですが、日本人はもともとO脚の人が多く、内側の軟骨のほうがより早くすり減ってしまう傾向があります。軟骨がすり減ると滑らかな動きが阻害され、摩擦によって炎症が起こります。一番困るのは、軟骨には再生能力がないため、すり減ったら元に戻らないことです。すり減ると、そこに軟骨性仮骨(なんこつせいかこつ)というのが出てきて、骨と骨が直接こすれ合い、骨がカチカチになる象牙化が起こってきます。さらに関節の縁から骨棘(こつきょく)が出てきます。軟骨がすり減ると、それを何とか補うため手を伸ばして支えようとするんですね。骨棘が邪魔して関節の動きが悪くなったり、時には靭帯を傷つけてしまったりすることもあります。そうした様々な変化によって、徐々に関節は変形していきます。

O脚の図

O脚の図

骨棘

Q. 軟骨がすり減ることで、いろいろなことが起こるのですね。では、変形性膝関節症の原因について、O脚の人がなりやすいということ以外に何か原因があるのでしょうか?

北里メディカルセンター 占部 憲 先生A. O脚というのは、変形性膝関節症になりやすい要素であって、はっきりした原因というわけではありません。このような変形性膝関節症を「一次性」といい、大多数の患者さんがこれに当たります。肥満とか、関節が柔らかいとか、いくつかの要素があるんですが、原因ははっきりしません。加齢を含めていろいろな要素が重なって引き起こされます。対して、「二次性」は原因がはっきりしているものです。たとえば、過去の靭帯損傷で靭帯が不安定であったり、骨折によって関節面がずれたまま長年関節に負荷をかけていたり、というようなことです。

Q. 女性の割合が高いと聞いたことがありますが?

北里メディカルセンター 占部 憲 先生A. 男性に比べ1対2くらいで多いですね。しかも、中高年の女性の半数以上が変形性膝関節症だといわれています。東大の行った調査では、60%近い有病率の結果が出ています。これは、レントゲン所見の調査ですから、必ずしもご本人に症状があるわけではないんですが、変形性膝関節症の素因はあるということです。

Q. 治療についてですが、すぐに手術が必要なのですか?

A. いいえ、そうではなく、保存療法と手術療法に分けられます。多くの場合、まずは保存療法を頑張っていただいて、痛みとうまく付き合っていけるようであれば継続します。頑張ったけど痛くてしかたがない、ご自分が思うような日常生活ができないということになれば、手術療法を考慮します。結果的に手術となる患者さんは、当院では全体の2割ほどでしょうか。保存療法には、かなり期待していただいて良いと思いますね。

Q. 保存療法は、具体的にはどのようなものですか?

A. ひとつには、ちょっと厳しい注文ですが(笑)、ダイエットです。歩いているときは体重の大体3倍の力が膝にかかり、駆け足なら5倍から8倍もかかります。つまり、体重が2kg増えれば、最大で10kg以上負担が増えるわけです。ですから、5kg、10kg痩せましょうという大きな目標を立てるのではなくて、「ちょっと痩せましょう、そしてそれを維持しましょう」というのが大事なポイントです。

Q. 少し痩せるだけで、ずいぶん違うものなのですね。ほかにはどのような?

筋力トレーニングの例A. 日常生活をできるだけ「洋式」にすることも有効です。何も大げさに考えるのではなく、わざわざ正座をしたり、深くしゃがみ込んだりするのを避けるだけでも、膝への負担は軽減します。また、関節が痛くてもできる「筋力トレーニング」を続けていただきます。あとは「温熱療法」もあります。膝を冷やさないようにサポーターを装着したり、家の中でも膝に何かを掛けたり、温かいお風呂にしっかり浸かるようにしましょう。そして「装具」。ひとつには杖ですね。T字の杖なら、体重の10分の1くらいを支えることができます。松葉杖や押し車も良いと思います。ほかには、関節がグラグラしないようなサポーターや、靴底に入れる足底板(そくていばん)もあります。足底板は、O脚で体重が膝関節の内側にかかってしまう場合に、外側の少し高くなった靴底を入れ、体重が外側にも分散するように矯正するわけです。「薬物療法」は痛みに応じて、ヒアルロン酸の関節内注射や消炎鎮痛剤の投与などを行います。

足底板

Q. 痛みや変形が進行してしまった場合は、人工膝関節手術ということになるのでしょうか?

A. 「高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)」という方法もあります。適応としては、60代までと比較的若くそんなに変形が進んでいない方、すなわち、内側の軟骨だけがすり減っている場合です。脛骨を切って向きを変え、荷重が正常なほうにも分散してかかるようにする手術で、理屈は足底板と同じですね。

高位脛骨骨切り術

高位脛骨骨切り術

北里メディカルセンター 占部 憲 先生Q. 高位脛骨骨切り術をすれば人工膝関節へ至らないのでしょうか?

A. 正確にきちんと矯正できれば、約95%の方がそのまま問題なく過ごされます。日本の骨切り術の成績は非常に良いんですよ。海外では65%~70%くらいですから。

Q. 骨切り術の適応に当てはまらない場合に、人工膝関節手術になるのですね。人工膝関節の種類とそれぞれの適応を教えてください。

A. 人工膝関節の手術には、全人工膝関節置換術(TKA)単顆人工膝関節置換術(UKA)があります。軟骨のすり減りが関節全体に及んでいて、変形が高度な場合はTKAの適応になります。UKAはすり減りが片側だけの方で、高齢で比較的活動性が低く、体重が重くない場合に適しています。条件的にかなり限られますので、症例数ではTKAが圧倒的に多くなります。

Q. 同じ片側だけの軟骨の傷みでも、骨切り術は比較的若い方、UKAは高齢の方に適しているのはなぜなのでしょうか?

A. 骨切り術は自分の関節を温存できますので、ほぼ元通りの活動性を確保できますが、骨を切るので、社会復帰までに少し時間がかかります。高齢の方は、少しでも早く動けるほうが良いですよね。またUKAは侵襲が少なく体への負担も少ないのですが、人工物だけに寿命というものがあります。もちろん入れ換えもできますが、できれば一生に一度の手術が望ましいわけですから、自ずと適応が違ってきます。

北里メディカルセンター 占部 憲 先生Q. わかりました。ではその人工膝関節の寿命はどれくらいなのでしょうか?

A. TKAの場合、「95%の方が15年は問題なく大丈夫ですよ」と、患者さんにはお話ししています。人工膝関節は、軟骨に代わる部分に摩耗の少ないポリエチレンが使われています。また、人工膝関節自体のデザインの多様化や、後十字靭帯を残すタイプ、残さないタイプなど患者さんによって使い分けできるようになっています。手術手技も進歩していますので、寿命はまだまだ延びると思いますよ。

Q. 症例数の多いというTKAにおいて、手術の際に先生が大切にされていることはなんでしょうか?

A. 人工膝関節の動きが良いことと安定感です。術前の状態よりもよく動いてよく曲がる、そしてしっかり体重をかけてもグラつかない、安心できる膝を作ることが目標です。それには正確な骨切りと人工膝関節の正確な設置が重要です。そして内側と外側の靭帯など軟部組織を調整し、全体的にバランスの良い膝にするのです。

Q. よくわかりました。では、人工膝関節手術の入院期間はどれくらいですか?

北里メディカルセンター 占部 憲 先生A. TKAの場合、当院では3週間から5週間と少し長めですね。患者さんの生活環境や回復状況に応じ、自信を持って退院してもらうために十分な期間を設けているんです。そのように説明すると、多くの患者さんは、少なくとも3週間より前に帰ろうとはされませんね(笑)。

Q. じっくりリハビリされるわけですね(笑)。退院後に気をつけたほうが良いことはありますか?

A. やはり洋式の生活を心がけてください、ということです。これは人工膝関節を守るためというよりも、膝の悪い方にとって生活しやすいからです。避けていただきたいのは、たとえば脚立に昇って飛び降りるとか、そういう強い刺激を受けることですが、それ以外は日常生活に制限をしていません。よほど本格的なスポーツは別ですが、ウォーキング、自転車、プール、軽いハイキングや登山、ゴルフやゲートボールなど趣味程度のスポーツは、基本的にほぼすべてOKとしています。

Q. 手術を考えておられる患者さんに何かアドバイスをお願いします。

A. 手術をすることが好きな人はいないですよね。でも、常に痛みに苛まされている、友だちに誘われてもどこにも行けず、趣味などのやりたいことができない... と辛い日々を過ごされているのなら、そこはひとつ頑張って手術を受けて、あまり痛くない膝になって、また楽しく遊びに行きましょう。それが膝関節手術の大きな目的なのですから。

北里メディカルセンター 占部 憲 先生Q. ありがとうございました。最後に、変形性膝関節症の治療における先生のお考えや、今後に期待されることなどをお聞かせいただきたいのですが。

A. 私は、できるだけ保存療法で効果を見出して、できるならば人工物に換えないで何とかできないだろうか、と思っています。今は、保存療法と人工膝関節の間の選択肢が骨切り術しかありませんが、将来、もうひとつ選択肢を増やせるとしたら再生医療です。実は今、再生医療で作った軟骨を用いて、関節の機能を回復するというのが現実になりつつあります。保険医療になるまでには長い時間がかかりますが、大いに期待される最新医療だと思います。膝関節の治療には、まだまだ進歩の余地が残っているということでしょう。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

占部 憲 先生からのメッセージ

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取材日:2016.3.22

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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