先生があなたに伝えたいこと / 【川崎 俊樹】人工膝関節全置換術は、多くの患者さんにとって早期に検討する価値がある手術です。

先生があなたに伝えたいこと

【川崎 俊樹】人工膝関節全置換術は、多くの患者さんにとって早期に検討する価値がある手術です。

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生

神奈川県警友会 けいゆう病院
かわさき としき
川崎 俊樹 先生
専門:膝関節

川崎先生の一面

1.休日には何をして過ごしますか?
 マリンスポーツが好きで、海へ行きたいなと思っていますが、今はまだ子どもが小さいので、家族と公園へ行ったりして過ごすことが多いです。

2.最近気になることは何ですか?
 普段、気になることは、患者さんの治療など仕事のことが第一です。次に家族ですね。娘が3人いるので、女4人に囲まれて、将来自分の居場所があるか心配です...。

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先生からのメッセージ

人工膝関節全置換術は、多くの患者さんにとって早期に検討する価値がある手術です。

Q. 変形性膝関節症(へんけいせいひざかんせつしょう、へんけいせいしつかんせつしょう)とはどのような病気なのでしょうか?

A. 膝関節の表面を覆っている軟骨が摩耗したり、軟骨だけではなく周囲の骨が削られたり逆に増えてしまったりして関節が変形を起こし、痛みや炎症、進行すれば活動の制限などが出てきてしまう病気です。

Q. 骨が増えることもあるのですか?

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 骨棘(こつきょく)といいます。軟骨がすり減り、クッション機能が低下することで、小さな骨折などが起こります。そうした骨の異常を修復する働きが過剰に起こり、本来、骨のないところに骨ができてしまいます。このように、軟骨が削られたり骨が増えたりすることで膝関節が変形してしまうわけですね。

膝関節の骨棘

膝関節の軟部組織Q. なるほど。

A. あとは、軟骨がすり減ることで、関節を包んでいる関節包(かんせつほう)の内側にある滑膜(かつまく)が炎症を起こして痛みを発したり、軟骨の変性(へんせい:弾力性がなくなったりして性質が変わること)をさらに進行させることもあります。でも患者さんには、「難しく考える必要はありませんよ」とお伝えして、こういう痛みや変形の仕組みについてのお話はあまりしないようにしています。

Q. それはどうしてですか?

A. 一部の方は若いときに怪我をしたとか、何か別の病気を持っているとか、何かしらの理由がありますが、大部分の方はそうではありません。ごくごく普通の生活をして、60年、70年、80年と人生を歩んでいくその過程で、摩耗して変形したり痛みが出たりする箇所のひとつが膝だということなのです。「正常に年をとっていく中で、普通に起きることですよ」と説明しています。このことをまずわかっていただきたいのです。

Q. なぜ私が...と考えてしまいがちですが、特別なことではないということですね。

A. そうなんです。患者さんは、「あのときにひねってしまったのがいけなかった」とか、仕事の影響とか、「あれをやらなければよかった」、「こうすればよかった」といろんなことを考えられてふさぎこんでしまうんです。そうではなくて、「普通のことをしているごく普通の方が、ある程度のご年齢になると痛くなる」と、シンプルに考えることが大事だとお伝えするようにしています。

Q. そう考えるだけでずいぶん気持ちが楽になりますね。では、何か理由のある場合にはどういったケースが多いのですか?

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 半月板損傷だとか靱帯断裂とかですね。これは、激しいスポーツを続けていたような方に多いです。体重も影響します。太り過ぎていると膝に負担がかかりますよね。

Q. わかりました。それでは、変形性膝関節症の患者数はどのくらいいるのでしょうか?

A. 国内では、レントゲンで変形が認められるであろう方は2,500万人以上、そのうち痛みの出る方はおよそ820万人と推計されています。これだけの数の方に変形が認められるので、先ほど申し上げた通り特定の原因はほぼない、と考えてもいいと思いますね。

Q. レントゲンで変形が見つかれば、イコール変形性膝関節症ということでしょうか?

A. 変形があるということはそういうことですよね。ただ、変形性膝関節症という病名を下すのに実は確固たる定義はなくて、ある意味、線引きは曖昧といえます。たとえばレントゲンでは正常であってもMRI関節鏡で診ますと、中高年では当然、若い頃に比べて骨の質や軟骨の状態は退化しています。そのような時点で、変形性膝関節症とするのか、痛みが出た時点なのか、レントゲン上ではっきりした変化がある場合なのかという点で曖昧なのが現状です。私の考えとしては、ある程度の中高年に差しかかった方、目安では50歳以上で、年齢の変化で痛くなる、それも膝関節の内側が痛ければ変形性膝関節症として扱うようにしています。たとえそれがレントゲン上で大きな変形が認められなくても、老化現象のひとつとして、変形性膝関節症と考えるようにしています。

Q. 女性に多いと聞いたこともありますが。

A. 圧倒的に女性が多いですね。女性は男性に比べて筋力も弱いですし、閉経後に骨粗鬆症(こつそしょうしょう:骨が構造的に弱くなる病気)のリスクが大幅に高くなります。そういう女性の体質や、平均寿命が女性のほうが長いことも、影響していると思います。

変形性膝関節症の治療について

Q. 早期治療が大切だと思いますが、変形性膝関節症の初期症状にはどのようなものがあるのでしょうか?

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 階段の昇り降りや立ち上がりのときに、膝が痛むと訴えられる方が多いです。しかし、変形性膝関節症に限っては、基本的には良くなったり悪くなったりを繰り返します。湿布を貼ったり運動をしたりして一旦は治まっても、またいずれ痛くなる。寛解(かんかい:症状が落ち着いて安定している状態)と増悪(ぞうあく:症状がますます悪くなる状態)を繰り返すものなので、治療もそのタイミングに合わせて適切に行うことが重要です。

Q. 個人個人の患者さんの状態に合わせて治療するということでしょうか?

A. まさにそうですね。私はかねてから「一人一人と向き合う治療」ということを実践してきました。治療にはさまざまな要素が絡んできますから、これは大変重要なことなのです。その要素とは、例えば、「比較的健康な方で70歳を超えられていて、長い間、痛みに困っておられ、なおかつ手術以外の治療を試したことがある変形のひどい患者さん」という条件がそろったケースでは、人工関節手術は痛みを取り、生活の質を上げるために大変いい手術ですので、最初から強く手術をお勧めします。また逆に、痛みが強くても変形が軽い場合は自然と痛みが改善するケースも多いので、まずは、他の保存療法を選択します。

Q. 治療は一概にこうだとはいえないわけですね。

A. 最初は湿布と運動、次は痛み止めの飲み薬、次はヒアルロン酸注射、それでもだめならば手術というのは説明がしやすいですし、治療の進め方の目安にはなるかと思いますけれど、必ずしもそれが正解ではありません。初めからヒアルロン酸注射をするときもありますし、最初に強めの痛み止めを投与してから湿布で様子をみるときもあります。お一人お一人によって治療のタイミングは実に様々なのです。

Q. そのことを前提に、まず保存療法について、先生のお考えをお聞かせいただきたいのですが。

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 変形性膝関節症に関しては、慢性的な痛みがすぐによくなるというものではありませんので、基本的には副作用の少ない治療で長期的に続けることが大切です。痛みの軽い時期ですと適度な運動や散歩を日課にするとか、興味があればプールでの運動や減量するなど、日々の暮らしを変えてみるように提案します。また、湿布やサポーターなど副作用のない外用薬や装具などは積極的に試します。ただし、痛み止めの飲み薬に関しては、一生服用することは避けたいですから、痛みの強さに合わせて飲むようにします。ヒアルロン酸で楽になられる場合はしばらく投与してみるなど、保存療法ではあらゆる方法を選択肢としています。大事なことは、保存療法では患者さんにもご自身の状態に合わせてうまく症状をコントロールするという意識を持っていただくことです。

Q. 外科的治療では人工膝関節全置換術が主になるのですか?

A. そうですね。人工膝関節全置換術は安定した長期成績が期待できる手術ですから、やはりそれが軸になります。年齢にもよりますが、散歩、ハイキング、サイクリング、ゲートボール、水泳、パークゴルフといったレベルの軽いスポーツはできますので、ランニングやスキーのような高いレベルを望まない患者さんには、最もお勧めできる外科的治療だと思います。

Q. 他の選択肢については?

A. 膝が悪い方の9割近くは、まず内側が傷みます。内側だけ変形が強くて痛みのある方は、全置換術のほかに2つの選択肢があります。内側だけを人工物に替える人工膝単顆置換術(じんこうひざたんかちかんじゅつ:UKA)高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)といって、O脚気味になっている骨を切って角度を変えX脚気味にし、歩くときなどに体重のかかる軸を外側に移動させて内側の痛みを除くというものです。UKAも骨切り術も膝の軸や靭帯などが温存できますので、自分の膝に近い要素、すなわち自然な感覚の膝が残りやすいというメリットがあります。

人工膝関節全置換術(TKA)

人工膝関節全置換術(TKA)

人工膝単顆置換術 (UKA)

人工膝単顆置換術 (UKA)

高位脛骨骨切り術

高位脛骨骨切り術

Q. 高位脛骨骨切り術とUKAを選択できる条件として、部分的に傷んでいるということは同じなんですね。

A. はい。それらと全置換術を含めて、メリットとデメリットを考えて選択します。人工膝関節ですと長期的には弛んで再置換ということもありますので、活動性が高く若い方には骨切り術のほうがいいだろうと考えます。

Q. 手術も患者さんに合わせて、ということですね。

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 手術をどう選択するかは医師によっていろいろな考え方があります。私の場合は、あくまでも目安ですが、「内側だけ傷んでいる患者さんで概ね60歳以下、また60歳以上であったとしてもしっかりスポーツをやりたいという要望の強い方」には高位脛骨骨切り術をお勧めします。またUKAは手術時間や出血量を考えても体にかかる負担の少ない手術ですが、全置換よりも人工関節の耐用年数は少し劣ります。ですから、「ご高齢で活動性もそう高くなく傷んでいるのは内側だけ」というときにはUKAをお勧めしますが、それ以外は基本的には全置換術の適応となるでしょう。
忘れてはいけないのは、人工膝関節置換術は、多くの人にとって価値のある手術ということです。具体例を上げるなら、65歳から痛くて困っていてO脚で歩いていて、70歳で人工膝関節を入れれば、大抵の方は、痛みがごく軽い状態で一生保つわけです。それを考えますと、「痛くない時もあるから」とか「まだ杖をつけば歩けるから」と我慢して、78歳になってやるとすれば、その間の8年間はもったいないと思うんです。痛みなく楽に生活できていたのに...と。手術を怖がりすぎて先延ばしにして、選択肢にしないのはお勧めできませんね。症状が人工膝関節の適応なら、早期に検討する価値が十分にあります。

Q. ありがとうございました。お一人お一人と向き合われる先生の姿勢がよく伝わってきました。

神奈川県警友会 けいゆう病院 川崎 俊樹 先生A. 私は患者さんが病院へ来られる初対面の時に、できるだけ丁寧にお話をするようにしています。ご趣味、家族構成、お仕事、内科的疾患など、その方のことをいろいろお聞きすることによって、どの治療法が一番なのかを常に考えていきたいと思っています。人工膝関節は20年あるいは30年後に入れ替える必要が出てくるかもしれません。できるならばその再置換まで、責任を持って患者さんを診たいと思っています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

川崎 俊樹先生からのメッセージ

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取材日:2014.6.5

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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