【山田 光子】肩の痛みを訴えられている、患者さんご自身の症状や生活環境を率直に話していただける雰囲気作りを大切にしたいと思っています。

藤田医科大学ばんたね病院
やまだ 　みつこ
山田 光子 先生
専門：肩関節

山田先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　3年後の自分でしょうか。医療現場がどうなっているのか、自分はどうしているのか...少し先の未来が気になります。

2.休日は何をして過ごしますか？
　ハイキングや軽い山登り、冬にはスキーなど自然の中で楽しんでいます。

Q. 肩関節はどのような構造になっているのでしょうか？

A. 肩関節は上腕骨と肩甲骨（けんこうこつ）で構成されていて、上腕骨の骨頭が肩甲骨のくぼみ（関節窩：かんせつか）にはまり込む形をしています。他の関節に比べて接触面が浅いのでさまざまな方向に動かすことができますが、その分、不安定になってしまいます。それを周囲の筋肉や靭帯が補って支えています。肩関節の筋肉は、外側のアウターマッスルと内側のインナーマッスルに分かれています。患者さんには「上着の筋肉と下着の筋肉」と説明するのですが、上着の筋肉（アウターマッスル）の大部分は三角筋と呼ばれる大きな筋肉で、肩の動きを司り関節を保護する役割があります。その中にある下着の筋肉（インナーマッスル）は腱板（けんばん）といわれ、肩甲下筋（けんこうかきん）、棘上筋（きょくじょうきん）、棘下筋（きょくかきん）、小円筋（しょうえんきん）の総称で、上腕骨と肩甲骨をつないで関節を安定させています。

Q. 年齢をかさねると「肩が痛い」という人が増えてきます。日常生活にはどのような不自由が出てくるのでしょうか？

A. 痛みのために、腕を上げたり伸ばしたりすることが難しくなります。物を取りにくくなるだけでなく、洋服の袖に通しにくくなるなどの支障が出てきます。実際には、肘や手は動かせるから通常の6割くらいは生活上の動作ができてしまうために、不自由さをそれほど感じず、これくらいならと許せることが多いようです。しかし進行すると、寝ているときにも痛くて目が覚めてしまうような夜間痛が出るために、それをきっかけに病院に来られることが多いです。

Q. 最初はどうしても様子をみてしまうのですね。

A. 自分さえ我慢すればという、日本人の気質なのかもしれません。でも実は早期の治療が必要な疾患だということも多いのです。代表的な疾患には、特に高齢者に腱板断裂（けんばんだんれつ）が多く見られます。

Q. 腱板断裂とはどういう疾患なのでしょうか？

A. 最も多いのは棘上筋の断裂です。なぜそこが断裂しやすいのかというと、位置的な問題で、肩を動かしたときに肩甲骨の先の肩峰（けんぽう）と上腕骨との間に棘上筋が挟まれやすいためです。また、棘上筋の先端が血流障害を起こして傷みやすいということもあります。この断裂はどんどん広がっていく傾向があります。主な原因は加齢ですが、若い方でも強く肩をぶつけるなどの外傷的な要因で断裂を起こしやすくなります。

Q. 腱板断裂の治療方法について教えてください。

A. 早期なら安静にして消炎鎮痛剤やステロイド剤などを使用します。断裂した腱板は正常には戻りませんが、安静にすることで症状が軽快することがほとんどです。肩関節は二重構造なので、腱板が切れていてもアウターマッスルがしっかりしていれば可動域（かどういき：関節を動かすことができる角度）を確保しながら、痛みを軽減させていくことができます。目安として3ヵ月間、このような治療をしながら様子を見ます。それでも痛みが治まらず、筋力が低下して可動域も悪くなって、日常生活に大きな支障が出る状況になれば手術が選択肢となります。

Q. 手術には種類があるのでしょうか？

A. 一般的なのは断裂した腱板の縫合手術です。しかし、断裂が大きく広がっていて縫合が無理な場合は、大腿筋膜（だいたいきんまく）など患者さんの身体の一部を移植する方法や、肩甲骨を切除して延長させる方法、三角筋の横にある僧帽筋（そうぼうきん）や広背筋（こうはいきん）を移動させて腱板の代わりとする筋移動術などの方法をとります。患者さんの年齢や状態はもちろん、患者さんがどのような動作や筋力を必要にしているのか、それとも痛みだけを改善すれば良いのかなど、総合的に判断して手術方法を選択します。また高齢者で、腱板断裂が高度で自力で腕が上げられないという場合は、人工肩関節手術の適応となります。

Q. 人工肩関節とはどういうものなのでしょうか？

A. 解剖学的構造をもつ従来タイプと新しいリバースタイプの2種類があります。リバースタイプは、骨頭を代替する部分を関節窩に、ソケットと呼ばれる受け皿を上腕骨側に設置します。腱板が残っている方には従来タイプが第一選択となります。リバースタイプは欧米では1985年頃から使われていますが、日本では2014年に認可されました。リバースタイプは骨頭と受け皿部分を逆向きに配置することでアウターマッスルだけを使って腕を上げることができるようにしています。しかし、それだけ骨への負担や、関節周囲に大きな空間ができることで、血液が溜まって菌が付着したり、関節がゆるんだりするリスクがあります。そのため、現在の日本の整形外科学会のガイドラインでは、リバースタイプの適応は70歳以上となっています。それでも、リバースタイプ人工肩関節の性能や手術手技は年々進歩しており、安定的に良い成績が獲得できるようになってきました。今後はこのガイドラインも見直される可能性があると思います。

Q. 人工肩関節の耐用年数はどれくらいなのでしょうか？

A. 海外のデータですが、初期、つまり1985年頃に手術されたものでも、現在、半数以上は問題なく使用されていることがわかっています。現在の人工肩関節では、高齢の方であれば、特別なことがない限り生涯一度の手術で過ごしていただけるのではないでしょうか。

Q. 人工肩関節の手術における進歩はありますか？

A. 難易度の高い手術では、CTで得られた患者さんのデータと3Dプリンターを用いて患者さんの骨格模型を作り、事前に手術をシミュレーションすることもあります。通常の手術でもコンピュータを用いた精度の高い術前計画を行い、手術中に計画通りの手術が行えるようになりました。

Q. 人工肩関節手術後の入院期間はどれくらいなのでしょうか？

A. 一般的には1、2週間というところが多いと思いますが、当院では少しゆっくりめで3週間程度入院していただきます。装具を外してから少しの間リハビリをして退院となります。退院後は通院でリハビリや筋力強化を行いながら、徐々に肩関節の可動域を大きくしていきます。通院は5、6ヵ月継続していただきます。

Q. その後も肩関節をよく動かしたほうが良いのでしょうか？

A. 筋力を落とさないために両腕をまっすぐ上に伸ばすとか肩を十分上げる動作は、意識してやっていただきたいと思います。ラジオ体操を日課にされるのも良いと思います。ただし、肩関節に負担をかけるようなスポーツは避けてください。

Q. 参考までに、肩も変形性関節症になることがあるのでしょうか？

A. 膝や股関節のように体重のかかる部位ではないので症例数は多くはありませんが、やはり加齢とともに軟骨がすり減る変形性肩関節症を発症することがあります。この場合も段階に応じて薬の服用などの保存治療、最終的に人工肩関節置換術といった治療を行います。

Q. ところで五十肩という状態をよく聞きますが、これはどういうものなのでしょうか？

A. 実際には肩関節を包んでいる袋、関節包（かんせつほう）が炎症を起こして痛む「肩関節周囲炎」であることが多い疾患です。現在のようにCTやMRIなどがない時代では肩の状態を患者さんにお見せすることができなかったために、俗称で「五十肩だよ」と説明されてきたのだと思います。私は、患者さんにはよく「風邪と同じですよ」と説明しています。多くの場合は薬で軽快しますが、風邪でも自然に良くなるものや、こじらせて肺炎になるものまであるように、五十肩といってもさまざまな病態があるのです。

Q. 肩関節周囲炎の治療はどのように行われるのでしょうか？

A. 早期なら腱板断裂と同じような保存的治療を行い、炎症がなくなれば予後も問題ありません。痛みがなくなったらリハビリをしていただきます。外的治療を要することは少ないですが、痛みが改善しない場合は、関節鏡の手術で炎症している部分を切除することもあります。
肩関節周囲炎から腱板断裂を起こすこともあります。これは見極めが難しく、薬を飲んでも痛みが治まらなかったり、関節が動かしにくかったりする場合は、追加の検査をして痛みの原因をはっきりさせることが大切だと考えています。患者さんもそのようなことがあれば、きちんと医師に伝えていただければスムーズな治療ができます。

Q. ありがとうございます。女性の整形外科医は一般にまだ少ないですが、最後に女性医師を取り巻く現状についてお聞かせください。

A. 女性の整形外科医は全体の2割ほどになります。患者さんにもよると思いますが、「話しやすい」と感じてくださる方が多いようです。私もその印象に応え、患者さんご自身の症状や生活環境を率直に話していただける雰囲気作りを大切にしたいと思っています。そして本当に困っておられることを解消して、患者さんのQOL（Quality Of Life：生活の質）を改善するために最善を尽くしたいと考えています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

取材日：2018.4.5

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。