【山内 裕樹】股関節の痛みで悩まれている患者さんのニーズに応えられるよう、治療の選択肢をできるだけたくさん持っている医師でありたいですね。

医療法人 八重瀬会 同仁病院
やまうち　ゆうき
山内 裕樹 先生
専門：股関節外科

山内先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　立場上、「ゴルフをやったほうが良いんじゃないか」とよくいわれるのですが、家族と過ごす時間がますますなくなりそうですので、気になりつつもまだ思い切れないでいます。

2.休日には何をして過ごしますか？
　普段は朝から晩まで仕事をしていますので、休みがあれば家族サービスが中心になります。子供を遊園地や海に連れて行ったり...。平凡ですが（笑）。

Q. 股関節の構造と代表的な疾患について教えてください。

A. 股関節は体幹部と脚部とをつなぐ関節で、骨盤側の寛骨臼（かんこつきゅう）に太もも側の大腿骨頭（だいたいこっとう）がはまり込む形をしていて、あらゆる方向に動かせる数少ない関節のひとつです。最も多い疾患は変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）です。ほかに、血流が悪くなることで大腿骨頭が壊死（えし）して、やがては潰れてしまう大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）が上げられます。どちらも程度が軽ければ保存的治療、進行して悪くなると人工股関節手術の適応となります。

Q. 主な疾患の変形性股関節症とはどのような疾患なのですか？

A. クッションの役割をしている、骨の表面の軟骨がすり減ってしまう疾患です。軟骨がすり減り骨と骨がすれるようになるとそれだけでも痛みますし、防御反応として骨棘（こつきょく）が出てきて増殖し、それに伴って痛みや動きの制限が強くなってしまいます。

Q. 変形性股関節症の原因や患者さんの傾向は？

A. 傾向としては女性に多いのが特徴です。変形性股関節症は経年性の疾患ですが、日本人の場合、寛骨臼形成不全症（かんこつきゅうけいせいふぜんしょう）が原因となっているケースが多いです。寛骨臼が十分に成長せず、大腿骨頭がすっぽりと収まらないために、骨頭は狭い面積で荷重を受けることになり、軟骨がすり減りやすくなってしまいます。また最近ではFAI（エフ・エー・アイ）という概念も生まれてきました。これは逆に寛骨臼が深くかぶり過ぎていたり、大腿骨頭の首の部分が通常より太かったりすることで、関節を動かすときにこの首の部分と骨盤の縁がぶつかって軟骨を傷めてしまうというケースです。
変形性股関節症は、家族性も考えられます。お母さん、おばあさんに股関節の悪い方がいれば気をつけておいていただくほうが良いでしょう。

Q. 寛骨臼の形態が大きく影響するのですね。では変形性股関節症の治療はどのように決まるのでしょうか？

A. レントゲンやCTなどの画像所見、ご本人が訴える痛みや動きの程度などを参考に総合的に判断します。初期なら保存療法によって、手術を回避することも十分に可能です。

Q. 保存療法とは具体的にどういうことをするのですか？

A. 中心になるのはリハビリで、お尻の周りの筋力をしっかり強化することです。そして体重コントロール、状況に応じて痛みや炎症を抑える薬を使います。

Q. 保存療法では難しい場合に手術ということですね。手術には種類があるのですか？

A. 若い方で有効利用できる軟骨が残っているという条件を満たせば、骨切り術の検討の余地があります。骨切り術には、骨盤を横に切ってずらし、骨頭を覆うように屋根を作る手術や、寛骨臼をドーム状に切って回転させ骨頭を覆う手術などいくつかあります。条件を満たさない場合は、人工股関節手術の適応です。たとえば70代、80代といった高齢の方の場合、画像上は骨切り術の適応でも、軟骨は年齢とともに質が落ちてきますので、骨切り術をするのは難しくなります。

Q. 人工股関節手術の適切なタイミングというのはあるのですか？

A. 保存療法を続けても痛みが増して日常生活に支障が出ることがひとつの目安ですが、私はそれに縛られずに診断を重視しています。人工股関節手術は骨を人工物にするのですから最終的な手段といわれています。しかし、最終手段だからといって保存療法にこだわって長い時間が経ってしまうと、関節がかたくなって筋力が落ち、せっかく人工股関節にしても機能的に高いとはいえない股関節になる可能性があります。また、股関節は膝や腰ともつながっているので、タイミングを逃してしまうと他のところまで悪くなってしまうこともあります。診断をしっかりした上で、時には「そろそろ手術を考えたほうが良いですよ」というご提案をし、患者さんと共にその時期を決めるということです。そうすることで術後の患者さんの満足度も大変高いものになります。

Q. 人工股関節によって痛みは取れ、日常生活への支障もなくなるのでしょうか？

A. はい、股関節の痛みは取れます。しかし、筋肉や靭帯由来の痛みは残ることがありますから、術前のリハビリでその要素を取り除いておくことが大切です。もちろん、術後のリハビリでも筋肉や靭帯の痛みは改善しますが、やはり術前のリハビリは術後の満足度に大きく影響します。
日常生活も、術前の状態が悪くなければ問題なく過ごせます。私が東京にいた頃の患者さんで、術後もスキーの選手を続けている方がいます。本当はあまりしてほしくないんですが（笑）。でもその方にとってはスキーが生き甲斐なわけですね。沖縄に戻ってからですと漁師さん。沖合に出ると船の上で踏んばるので、股関節には好ましくないシーンもありますが...。私たち医師は患者さんの人生や生活背景もしっかり理解して、できるだけもとの生活を取り戻す、そういう手術を心がけないといけないと思います。

Q. 人工股関節は耐用年数も気になります。

A. 私は15年前後と説明してますが、今は人工股関節の材質などが進歩していますので、おそらくもっと長くもつことが期待できると思います。でもそれは15年、20年先にならないとわかりませんので、再置換（さいちかん：何らかの理由で人工関節を入れ換えること）の可能性についても必ず説明するようにしています。

Q. 人工股関節の材質の進歩とは具体的に？

A. 人工股関節はカップにボールを挿入する構造ですが、カップの中に軟骨の役割をするポリエチレンライナーが装着されます。そのポリエチレンが摩耗しにくくなり、人工関節が弛むリスクが低減し、ライナーを薄くすることができるようになりました。ライナーが薄いと、その分大きなボールを入れることができ、脱臼のリスクも低減します。

Q. 手術の方法にも今までと違っている点はあるのですか？

A. 日常動作では後ろに脱臼する肢位が多いんです。以前は後方から（おしり側）のアプロ―チ（切開法）で、皮膚や筋肉を切って手術することが多かったのですが、今は筋肉を切らない前方からのアプローチができるようになり脱臼に強くなりました。ただ中には前側に脱臼するリスクの高い人もいますので、そういう人や変形が強い人には後方からのアプローチを採用するなど、私は症例によりアプローチ法を変えています。

Q. よくわかりました。ところで再置換が必要になるというのはどういう状態なのでしょうか。

A. 第一段階としては、摺動面（しゅうどうめん：人工関節のボールとライナーの接する面）がこすれ合うことでだんだん削れてきます。第二段階は、その削りカスが関節の中に溜まって周囲の骨を溶かします（骨溶解）。最終段階では、金属と骨の間が溶けてきて金具がグラグラになります。このうち第一段階、第二段階はあまり自覚症状がないのですが、できるならこの段階で入れ換えをするのが望ましいです。この段階では部品交換だけで済みますが、最終段階まで進むと人工股関節全体を入れ換えなければならなくなり、体へのストレスも大きくなります。

Q. 自覚症状がないと早い段階で異常を見つけるのは難しいのでは？

A. ですから定期検診が重要になり、どんなに調子が良くても、最低でも1年に1回は診察を受けていただきたいのです。レントゲンチェックをすることでゆるみを早期発見することができます。私が東京の大学病院にいた頃に手術をした患者さんを診察するために、今でもその病院の外来へ出向いて診させていただいています。人工股関節をされた患者さんには、「執刀医とは一生のおつきあいですよ」とお話ししています。

Q. 先生が治療をされる上で大切にされていることは何ですか？

A. 患者さんのニーズに応えることです。たとえば、生活上あるいは仕事上の都合で骨切り術は難しい、人工股関節手術が受けられない、というような方には、「何もできない」ではなくて、それではどうすれば良いのか、できる限り手術をしない治療法を考えて提案する。治療の選択肢をできるだけたくさん持っている医師でありたいということです。

Q. ありがとうございました。最後に、先生が整形外科医を目指された理由をお聞かせいただけますか。

A. 私は生まれつき膝が悪く、円盤状半月板という病を患っていました。膝が痛くて小学生の頃から体育はずっと見学でした。子どもですから周りからは「仮病だろう」とかいわれて（笑）。治療には手術しかないということだったのですが、当時の沖縄では切開手術しか方法がないと言われました。私の親は心配して、他の方法がないか探してくれまして。結局県外の病院で関節鏡視下手術（かんせつきょうしかしゅじゅつ）を受けました。学校に戻って体育ができたときは本当に感動して嬉しかったです。中学生の時も反対側の膝を傷めて体育ができなくなり、その時も手術をして良くなりました。その時の喜びを患者さんにも味わってほしい、そんな思いで整形外科医を目指しました。沖縄の皆様が私と同じような経験をすることがないように頑張ってきました。それは一部実現できたと思います。これからも最新の医療を提供できるよう、研鑽を積みたいと考えています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

取材日：2016.9.27

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。