先生があなたに伝えたいこと / 【森 律明】患者さんが「手術を受けたい」、「もっと元気になりたい」という気持ちになられたら、その時は責任を持って応えられる治療をして、それを実現したいと考えています。

先生があなたに伝えたいこと

【森 律明】患者さんが「手術を受けたい」、「もっと元気になりたい」という気持ちになられたら、その時は責任を持って応えられる治療をして、それを実現したいと考えています。

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生

医療法人社団 我汝会 えにわ病院
もり のりあき
森 律明 先生
専門:膝関節

森先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 ジャイアンツの成績、特になかなか定まらない正捕手のことです。今一番の懸念材料かも(笑)。

2.休日には何をして過ごしますか?
 息子と娘に勉強やピアノを教えています。ピアノの発表会では自分が弾いていたときより緊張します。

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先生からのメッセージ

患者さんが「手術を受けたい」、「もっと元気になりたい」という気持ちになられたら、その時は責任を持って応えられる治療をして、それを実現したいと考えています。

膝関節の靭帯の名称(右膝)Q. まず、膝関節の構造から教えてください。

A. 膝関節は大腿骨(だいたいこつ)と脛骨(けいこつ)、膝蓋骨(しつがいこつ)で構成され、すき間の軟骨がクッションの役割をしています。さらに大腿骨と脛骨の間には半月板があります。関節を支えているのは4本の靭帯です。膝は屈曲するとき、わずかに回転しながら動きますが、その際これらの靭帯が適切なテンションで働くことが大切です。人工膝関節手術ではそのバランスの調整が最も重視されます。

大腿四頭筋を鍛える方法の例Q. 人工膝関節手術はどんなときに適応となるのですか?

A. 主な疾患としては、変形性膝関節症(へんけいせいひざかんせつしょう)があげられます。これは、軟骨がすり減ることで痛みや膝関節の変形が生じる疾患です。しかし、すべての変形性膝関節症において人工膝関節手術が必要なわけではありません。大腿四頭筋(だいたいしとうきん)の訓練を中心としたリハビリ、体重コントロールなどの生活指導、足底板(そくていばん)などの装具療法、痛み止めや関節内へのヒアルロン酸注射など、適切な保存治療を行います。手術が必要な場合でも、関節鏡視下手術(かんせつきょうしかしゅじゅつ)や高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)が有効な場合もあります。保存療法を行っていても変形が進行して日常生活に支障がでたら、人工膝関節手術の適応となります。

骨棘の図Q. 関節鏡視下手術や高位脛骨骨切り術は、どのようなときに行われるのでしょうか?

A. 関節の変形が軽度なときに行うのが関節鏡視下手術です。すり減って毛羽立った軟骨や半月板をきれいにしたり、軟骨がすり減ることで生じた骨棘(こつきょく)を切除したりします。また高位脛骨骨切り術は、O脚が原因で膝関節の内側の軟骨が傷んでいる場合に、脛骨を切って向きを変え、体重のかかる部分を外側にも分散させます。若くて、スポーツをしたいという方に選択することが多い手術です。

O脚の図

高位脛骨骨切り術

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生Q. それでは人工膝関節手術について伺います。まず先生の行っている手術手技について教えてください。

A. 昔の手術では膝関節を大きく切り開いていました。その際、靭帯も切っていたので不安定性と違和感が残っていました。患者さんの満足度を上げるために、私はずいぶん前から靭帯を温存する手技で手術を行っています。

Q. 人工膝関節に種類はありますか?

A. まずは大きく2つに分けられます。ひとつは膝関節全体を人工物に置き換える全人工膝関節置換術(ぜんじんこうひざかんせつちかんじゅつ:TKA)と、もうひとつは膝関節の内側か外側の軟骨だけが傷んでいる場合に適応となる単顆人工膝関節置換術(たんかじんこうひざかんせつちかんじゅつ:UKA)です。TKAで使われる人工膝関節には後十字靭帯(こうじゅうじじんたい)を残すタイプ(CR型)と、後十字靭帯を切除してその機能を人工関節のデザインで代用するタイプ(PS型)があります。
UKAは比較的新しく開発されたために長期成績の実証はできないのですが、より生理学的な動きを可能にするデザインや素材などの技術の向上で、耐用年数は延びていると思います。TKAにも同じことがいえて、デザインが進化し素材のポリエチレン部分の性能が上がったことで摩耗しにくくなりました。そのため長期成績は良好で、昔は人工膝関節にするのは70歳まで待ってからというようなこともありましたが、今では60歳か、もっと若くても手術を選択することが多くなりました。

全人工膝関節置換術(TKA)

全人工膝関節置換術(TKA)

単顆人工膝関節置換術(UKA)

単顆人工膝関節置換術(UKA)

Q. CR型とPS型の人工膝関節の特徴や適応について教えてください。

CR型とPS型の人工膝関節A. 後十字靭帯を残すCR型は、骨や軟部組織を多く温存できますが、膝関節の変形が比較的軽度な方に適応となります。PS型は変形の強い方に適応となり、CR型よりも深く膝を曲げることができます。しかし、後十字靭帯を切除するため、中腰ぐらいの膝の曲げ方をした場合に、膝が安定しないこともあります。
したがって、できるだけCR型の人工膝関節を選択し、膝を深く曲げることもできれば、より生体の膝関節に近い動きを獲得できます。実は今、私はこの深屈曲(しんくっきょく)を実現するための取り組みをしているところです。もちろん狙いは、手術後の患者さんの満足度を高くすることです。

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生Q. 具体的にはどのような取り組みをされているのでしょうか?

A. CR型がPS型に比べて深く曲げられないデメリットは、手術で切除する骨量を見直すことで改善できるのではないかと考え、これまで行った膨大な数の手術を調査して、骨切り量と屈曲度の関係について検証をしました。そこで判ったのは、骨切り時に用いる器械(ガイド)が原因で骨切り量が足りず、人工膝関節を設置した大腿骨側の厚みが理想値よりも大きくなっていることでした。そのために後十字靭帯のテンションが強くなり、膝を曲げにくくしていたのです。
そこで、内側、外側の骨切り量を任意にコントロールできる骨切りガイドを用い、大腿骨側の骨切り量と人工膝関節の厚みが一致するようにしました。その結果、現在ではCR型でもPS型と同じぐらい曲げられるようになりました。

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生Q. 先生の取り組みで、人工膝関節をより本物の膝に近づけることができるようになったのですね。一方で手術といえば合併症が心配です。

A. 合併症で一番やっかいなのは感染です。感染を起こすと再手術で人工膝関節を一旦抜き取って洗浄し、2、3ヵ月後に感染が沈静化していることを確認してから再置換(さいちかん)手術を行います。患者さんにかかる負担も大きく、手術も大がかりとなります。

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生Q. 感染はいつ起きるものなのですか? 手術中、あるいは手術後でしょうか?

A. 良い質問ですね。術中感染については無菌状態のクリーンルームを使って、予防薬を適切に投与するなど万全の対策をとっていますが、患者さん自身の体の中に手術前から菌が紛れ混んでいて感染を引き起こすこともあります。そこで当院では、もともと持病がある方など、特にリスクの高いと思われる高齢の患者さんには手術前に鼻腔(びくう)検査をし、必要ならば薬を投与して手術前に全身を無菌状態にするという予防策をとっています。すなわち、手術前に判明した菌に感受性がある抗生剤を使用し、手術後は、ルーティンに使用する(いつも決まって使用する)予防抗生剤によって菌をなくすということです。その他に、感染対策としては、日常生活での虫歯予防や風邪予防などのケアが重要になります。

Q. ほかに合併症として考えられるのは?

A. 下肢深部静脈血栓症(かししんぶじょうみゃくけっせんしょう)、いわゆるエコノミークラス症候群にも注意が必要です。血液が固まって血栓を作らないようにする、抗凝固剤を使用しますが、最良の防止策は手術時間を短くすることです。なぜなら、血流が停滞している時間が短ければ、血栓ができにくいからです。さらに、感染予防対策としても手術をしている箇所が空気に触れている時間が短い分、感染のリスクも低くなります。

Q. よくわかりました。では先生が治療をされる上で大切にされていることを教えてください。

医療法人社団 我汝会 えにわ病院 森 律明 先生A. 実は自分の父に人工膝関節手術をしました。父は内科医で、もともとあまり動かない人でしたが、杖をつくようになってから、本当に歩かなくなってしまったのです。しばらく我慢して様子を見ていましたが、ついに私から「手術をしよう」と提案しました。歩いてほしかったからです。歩かなかったら膝は痛くないので、ますます歩かなくなります。私はどの患者さんにも、「歩いて元気になりましょう」とお話しします。膝関節の手術は健康寿命を延ばすための手術ですから強制するものではありませんが、患者さんの気持ちに寄り添うことが大切だと思っています。そして患者さんが「手術を受けたい」、「もっと元気になりたい」という気持ちになられたら、その時は責任を持って応えられる治療をして、それを実現したいと考えています。
父は杖なしで歩けるようになりましたが、あちこちに食べ歩きに出かけるようになり、体重が増えてしまいました...(笑)。

取材日:2017.10.31

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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