先生があなたに伝えたいこと / 【福元 哲也】大切なのはバランス。股関節のみを治療するのではなく、連動するすべての関節、骨、筋肉を診て、からだ全体を調整することが重要だと考えています。

先生があなたに伝えたいこと

【福元 哲也】大切なのはバランス。股関節のみを治療するのではなく、連動するすべての関節、骨、筋肉を診て、からだ全体を調整することが重要だと考えています。

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生

国立病院機構 熊本医療センター
ふくもと てつや
福元 哲也 先生
専門:股関節膝関節

福元先生の一面

1.休日には何をして過ごしますか?
 妻の許しが出たときにはテニスへ行きます(笑)が、それ以外は子どもと遊んでいます。

2.最近気になることは何ですか?
 今日お話をさせていただきました、骨盤など体全体の使い方ですね。

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先生からのメッセージ

大切なのはバランス。股関節のみを治療するのではなく、連動するすべての関節、骨、筋肉を診て、からだ全体を調整することが重要だと考えています。

Q. 先生は人工股関節手術において、筋肉を切らない前方アプローチ(切開)法を採用されています。股関節の筋肉を切らずに残すということは重要なのですね。

A. はい、筋肉は本当に大事です。大前提として、股関節の筋肉は骨盤と連動しているものが多く、股関節をよくすることは骨盤の状態や働きをよくすることにつながり、体全体の改善につながるということです。

前方アプローチ

前方アプローチ

少し具体的にお話ししましょう。マニアックになったらすみません(笑)。

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生みなさんも中臀筋(ちゅうでんきん)という名前を聞いたことがあると思います。体のバランスをとる筋肉ですからしっかり鍛えましょう、とよくいわれますね。一方で、あまり注目されてこなかった筋肉に短外旋筋(たんがいせんきん)というのがあります。股関節の後ろ側、股関節と骨盤の連結部分にあるインナーマッスルです。インナーマッスルというのは深層筋(しんそうきん)、つまり外側の筋肉よりさらに内側にある筋肉のことで、姿勢や関節の位置を正常に保つ働きがあります。

短外旋筋(インナーマッスル)

従来の後方からのアプローチ(切開)では、ここを切除してしまっていたわけです。短外旋筋の中には内閉鎖筋(ないへいさきん)があり、そこには膀胱(ぼうこう)が吊り下がり膀胱括約筋(ぼうこうかつやくきん)と連動していますので、内閉鎖筋を切断してしまうと尿漏れを起こす原因にもなることがあります。このことが学会で取り上げられたのはここ1~2年のことなんです。人工股関節手術では、動きの悪くなった関節を修復し全体を整えますが、前方アプローチでは短外旋筋を残すことで、尿漏れするようなことがなくなる可能性があります。そういう生理的な意味でも筋肉を切除しない利点があります。また、たとえば大股で歩くときは股関節だけ曲げても歩けません。必ず骨盤が少し傾斜します。それを導くのが内閉鎖筋、外閉鎖筋となります。こちらについては学会で取り上げられているわけではありませんが、私自身は梨状筋(りじょうきん)を切らないことも重要だろうと考えています。

Q. 確かに少々マニアックですが(笑)。梨状筋とはどういう筋肉なのですか?

梨状筋(りじょうきん)A. これもインナーマッスルのひとつで大転子(だいてんし)先端と仙骨(せんこつ)につながっています。中臀筋は骨頭を支点にして下肢をつり上げています。大転子と腸骨についていますので、股関節の荷重のストレスは上方向にいきますね。それに対し、中心方向へのストレスに導くのが梨状筋となります。梨状筋が発達しているのは人間だけなんです。4足歩行の動物には必要ないんですね。その梨状筋を今までは切除していたわけです。

Q. いろいろな部位同士が密接に連動しているのですね。

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生A. ええ。だから人工股関節手術では、連動するすべての関節、筋肉を温存したいと思っています。もっといいますと、股関節の動きは肩とも連動しているんですよ。たとえば肩を悪くしたピッチャーの治療は、必ず股関節も診ます。ある意味、股関節が中心となって肩や体幹のバランスをとっているといえるでしょう。最近、肩甲骨(けんこうこつ)のストレッチでダイエットというのを聞きますが、肩だけ動かしてもおそらく痩せないと思いますよ(笑)。

Q. 股関節はまさに体の中心なんですね。ところで先生は人工股関節手術後、脱臼の制限をしなくてもよいとおっしゃっていますが、それはどういうことですか?

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生A. 人工股関節のリスクである脱臼はほとんどが後方に起こるものなんです。それは、人間は四足歩行の動物から派生したものなので、人間の股関節のゆるむ肢位(しい:脚の位置)は屈曲位(くっきょくい:関節を曲げた姿勢)だからです。椅子に座っているときなどの屈曲したところが自然の肢位なので一番ゆるんでいます。後方アプローチの場合は後ろにある筋肉、関節包の壁を切り、後方に脱臼させて手術をしていますので、しゃがみ込みや、正座、座礼などで外れやすくなります。一方、前方アプローチでは後方の関節包、筋腱、特に短外旋筋を残せることで、当然そのリスクを軽減できます。特に我々は筋腱完全温存手術を行っていますので、麻酔ですべての筋肉がゆるんでいるにも関わらず、手術中に手を突っ込んで人工股関節を引き出さない限り、脱臼しないところまで安定させられることもあります。ほとんどの症例で肢位だけでは脱臼させられませんので、手術後に脱臼制限をしなくてもよいということになります。
もちろん、転倒や精神疾患のある患者さんなどのケースがあり、脱臼ゼロとは言えませんが。

Q. なるほど、わかりました。では、人工股関節の進化についてはどのように捉えていらっしゃいますか?

A. ここ20年ほどの間に大きく進化しました。今の技術ですと、人工股関節の耐用年数は20年、場合によっては30年ともいわれます。昔に比べると比較的若い年齢の方にも手術を行えるようになりました。欧米では人工関節後のスポーツをあまり制限しない先生もみられます。人工股関節にして1年、2年、現役を続けるというケースもあります。これは特別の例としても、最終的にはスポーツのできる人工股関節がこれからの目標になるでしょうね。

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生Q. リハビリに関して先生のお考えは?

A. 最近は、少しでも早くという方向にかなり進んでいます。それもある意味、正解だと思いますが、私の考えはやや逆行しています。関節面の痛みは痛み止めで抑えられても、1日、2日で出血なり腫れなりは取れませんから。
話がずれますが、メンタルトレーニングの専門家の話を聞いたことがあって、スポーツ選手の指導は、昔は日本ではやれ走れ、やれ水飲むなと精神論でやっていましたけど、それでは本当には伸びないということでした。ガンガンやるのではなくて、時には褒めたりタイミングを見たりして指導するということでした。こっちがガンガン頭ごなしに怒ってもやる気が出ないということですね。
傷も同じで、切られてすぐは傷口が腹を立てていると考えてください。そこでしゃにむに尻を叩いてやらなくても、少し時間が経てば収まるわけですから、まずは様子をみてから本格的なリハビリを始めるのがいいのではないかと思っています。
リハビリが2~3日遅れたからといって、長い目で見て、その方のパフォーマンスが落ちるということはありません。今、実際そのようなやり方を始めていますが、患者さんはストレスなく穏やかな様子です。ただ、何もしないということではなくて、その方が座って屈曲できるのならそれでOKということにしています。つまり、こちらから手をかけて無理に動かなさいということ。ただし、曲げたり伸ばしたりという軟部のリハビリについては、傷の怒りが収まるまでワンクッション置きましょうということです。

Q. これまでお話をお聞きして改めて思いましたが、たとえば変形性股関節症においても、股関節の変形した部分だけを治療すればいい、というのではないわけですね。

A. そうですね。股関節の動きが悪くなるということは体全体に影響が出てきますから。股関節が痛くなれば、無意識に膝で代用する形になって膝も痛んだり、脊椎の変形も見られたりします。だからこそ人工股関節手術で痛みを取ることによって、再び動きがスムーズになって、体全体のバランスが改善してくるようになります。

Q. ということは、変形してしまうと人工股関節手術は早い方がいいのですか?

骨棘A. 早い方がいいかといえば難しいですね。個々の違いが必ずありますから一概にはいえません。私は骨の気持ちになって考えるようにしています。骨には我慢強いのと我慢強くないのがあります。変形が強く骨棘(こっきょく:骨の周囲部分に刺激を与え続けることにより新生される骨)が見られる骨、これは実は我慢強いといえます。
骨棘が出てしまうと関節が固まって動きが鈍くなるのですが、そのことで股関節が安定してしまうんです。自分自身で痛みのないような関節をどんどん作っていくんですね。そういう方は70、80代になって手術ということが多いです。骨棘によってそれなりに安定しているわけですが、年がいくと筋肉が落ちてくるし、姿勢も悪くなってバランスが悪くなる。それでついには支えきれなくなるんです。かたや骨棘のない場合は関節の動きがいいがゆえに、少し軟骨がすり減っているだけで非常に痛がることもあります。見た目でよく、「変形がひどいと症状もひどい」と思われがちですが、私からいえば逆です。診察の時に、「あぁ、骨棘までできて、この骨よく頑張ったな」と思います。つまり、我慢強くない骨の患者さんの方が手術は早くなりますね。
ただし、骨棘のある高齢の方で、少し痛みが出て入院された場合は、ベッドの上で様子を見すぎてというのが一番よくありません。この場合は、保存的治療よりも早く人工股関節にして、痛みなく動いていただくことが心身の元気につながりますから、私は早いうちの手術をお勧めしています。他の部位に悪影響を与える前に手術をして、からだ全体のいいバランスを保つことが大切だと思います。

Q. ありがとうございました、最後に、人工股関節手術をされた中で、特に先生の記憶に残っている患者さんはおられますか?

国立病院機構 熊本医療センター 福元 哲也 先生A. 人工股関節を入れたあとに感染を起こしてしまった、ある患者さんのことです。免疫不全、血流障害、金属アレルギーなど多くの合併症があり、感染を起こしている部分は皮膚もない状態だったものですから、人工股関節が入ったままとにかく洗ったんですよ。それで中から肉が上がってくるのを待ちました。つまり、患者さんが自分の力で治すサポートをするだけの治療をしたのです。最悪、切断かなと思っていたのですが、そうなりませんでした。そして最終的には再置換術(人工関節を入れ換える手術)ができ、仕事に復帰されました。人間の力ってすごいんですよね。それでつくづく感じたのは、人工の関節を一方的に作ってあげる、入れてあげるというのではなくて、"その患者さんの持っている力を引き出す"ということ。手術の目的はそこにあるように思います。

取材日:2014.2.28

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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