先生があなたに伝えたいこと / 【吉田 昌弘】患者さんの生活の質を上げることが、整形外科医の責務であり醍醐味です。

先生があなたに伝えたいこと

【吉田 昌弘】患者さんの生活の質を上げることが、整形外科医の責務であり醍醐味です。

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生

名古屋第二赤十字病院
よしだ まさひろ
吉田 昌弘 先生
専門:外傷・人工関節(股関節

吉田先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 高齢者の脆弱性骨盤骨折が増えていますので、そのより良い治療法についていろいろ考えています。

2.休日には何をして過ごしますか?
 大学時代にボクシングをしていて、最近、またジムに通い始めました。週末は、子供が自転車の練習をしている横で、私はスケボーをやっています。

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先生からのメッセージ

患者さんの生活の質を上げることが、整形外科医の責務であり醍醐味です。

Q. 今回は膝関節、股関節の疾患と治療法について教えていただきたいと思います。それぞれの主な疾患には、どのようなものがあるのでしょうか?

A. 代表的な疾患は膝関節、股関節ともに変形性関節症です。まず膝関節では、主に経年性の変形性膝関節症です。特に日本人の場合、O脚に起因して、まず膝の内側の軟膏や骨が壊れることが多いです。また高齢化に伴って、大腿骨顆部壊死症(だいたいこつかぶえししょう)が増えてきています。明らかな原因がわからず特発性(とくはつせい)といわれますが、膝関節の内側の顆部といわれる部分が、血行不良や加齢で骨が弱くなっているところへ力が加わって軽微な骨折が起こり、それが引き金になって壊死するといわれています。急に強い痛みがくるのが特徴で、初期ならば保存療法で回復が見込めますが、進行して末期になると変形性膝関節症へ至ることがあります。
股関節では、変形性股関節症が主な疾患です。その原因として日本人で多いのは、先天的な臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)がベースにあって、変形性股関節症を発症するケースです。さきほどの膝の大腿骨顆部壊死症に対する、大腿骨頭壊死症(だいたいこっとうえししょう)もあります。また当院では、脊椎の患者さんがとても多いのですが、そういう患者さんの中には「ヒップ・スパイン・シンドローム」も多く見受けられます。これは、腰痛や背中の痛み、脊椎の変形などで受診されるのですが、専門の先生がよく診てみると実は股関節が悪いという状態です。腰痛などの原因として変形性股関節症が隠れているということです。

変形性膝関節症

変形性股関節症

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生Q. ヒップ・スパイン・シンドロームでは、自覚症状として腰痛などが先に出てくるということですか?

A. そういうこともありますし、股関節痛を自覚されていないこともあります。たとえば、専門の医師がいない施設でレントゲンを撮って、腰が原因と診断されると、股関節が傷んでいるとはなかなか思えないですよね。

Q. なるほど。股関節の疾患は体に広く影響してしまうのですね。

A. はい。その意味では、股関節の悪い人で、その股関節の反対側の膝が変形してしまうこともあります。股関節をかばってそうなってしまうんです。腰の手術をして人工股関節手術をして、さらにその反対側の人工膝関節手術をして、という患者さんも結構いらっしゃいます。

股関節の構造(正面図)Q. 先生は骨盤骨折も専門でいらっしゃいますが、これは股関節や膝関節と関連するのでしょうか?

A. 交通事故とかで骨盤の寛骨臼(かんこつきゅう)を骨折すると、修復の手術をしても軟骨損傷がある場合には、外傷後の変形性股関節症につながって、のちのち人工関節が必要になるケースもあります。

Q. 骨盤や寛骨臼の骨折は外傷で起こるものなのですか?

A. ほとんどは交通事故や高い所からの転落などの外傷ですが、近年は高齢者が立位(りつい:立った姿勢)からつまずいて転んだだけで骨折する、脆弱性(ぜいじゃくせい)骨盤骨折が増えて問題になっています。若い方なら骨折の治療をしますが、骨の弱い高齢者では最初から人工股関節手術をしたほうが良い場合もあります。

Q. 先生のお話をお聞きしていると、総合的に診ていただくことがとても大切と思います。

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生A. 脊椎の先生もいて股関節も膝関節も人工関節もやっている施設というのは、病院を選ぶひとつの基準になるかもしれません。さらに、総合病院ということでは内科的な疾患をお持ちの方にも心強い気がします。膝関節も股関節の疾患も高齢者の割合が高い分、持病のある方も多いですからね。腎臓、心臓などの疾患、糖尿病は高血圧、脂質異常症、心疾患の原因にもなります。人工関節手術では合併症として感染が問題になりますので、やはり各専門の医師がいる施設のほうが、安心して手術に臨んでいただけるのではないでしょうか。さらに、人工関節を入れたあとに転倒すると、骨は人工関節よりも弱いので、その境目で骨が折れる人工関節周囲骨折を起こすことがあり、これは高齢化とともに、これからどんどん増えてくると思います。そうなって救急車で搬送ということを考えたとき、人工関節の手術をした施設が救急をやっていないと困る場合もあると思います。できれば人工関節手術をした病院で骨折の治療を受けるほうが良いので、救急が強いのも総合病院の強みではないかと思います。

Q. 人工関節周囲骨折の予防は、転倒しないということしかないのでしょうか?

A. まずはそれですね。あと骨粗鬆症(こつそしょうしょう)など、内服薬での治療や筋力トレーニングも有効です。当院は紹介で来られる患者さんが対象ですので、たとえば骨の弱い方なら、骨粗鬆症の薬を手術前から紹介元の病院で薬を出しておいてもらって、退院後も続けてもらうなどの連携も行っています。

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生Q. わかりました。ところで、変形性膝関節症、股関節症の治療は、必ず手術になるのでしょうか?

A. いいえ、そうではありません。初期ですと体重コントロールや筋力トレーニング、状況に応じて痛み止めやヒアルロン酸の注射、また装具を着けるなどの保存療法が有効な場合もあります。ただし当院には、かかりつけ医で診てもらって保存療法をしているが、それでもどうも効果がみえないという方が来られますので、どうしても手術が必要な患者さんが多くなります。

Q. 手術にも選択肢はあるのでしょうか?

A. 変形や痛みの程度、年齢、活動性の高さなどによっていくつかの選択肢があります。大きく分ければ、変形性膝関節症の初期で半月板や軟骨損傷が痛みの原因となっているときは、内視鏡を使って膝の中を掃除する手術、また比較的若年の患者さんで、膝関節の片側だけが傷んでいる場合には、傷んでいないほうに体重がかかるようにする高位脛骨骨切り術、あるいは悪いところだけを人工物に置き換える人工膝関節単顆置換術(じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ)があります。関節全体が傷んでいたり、痛みや変形が強くなれば人工膝関節全置換術の適応となります。変形性股関節症では、臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)で臼蓋の被りが浅い場合は、臼蓋側に屋根を作る臼蓋形成術、ほかにも、関節近くの骨を切って関節の向きを調整し、関節面の触れ合う部分を痛んでいないところに変えるなどの骨切り術があり、主に中高年で変形が進行してしまうと人工股関節全置換術を選択することになります。

高位脛骨骨切り術

高位脛骨骨切り術

人工膝関節全置換術

人工膝関節全置換術

人工膝関節単顆置換術

人工膝関節単顆置換術

Q. 人工膝関節・股関節の手術手技についても少しお聞かせいただけますか?

A. 当院では、股関節では前側方アプローチ(切開法)を採用しています。この術式は後方からのアプローチに比べて、脱臼のリスクが低減します。脱臼は特に後方に脱臼することが多いので、股関節の後ろの筋肉を温存できるのがメリットなんです。かつては人工股関節の手術のあとはかなりの活動制限があったと思いますが、前側方アプローチでは、それほどの制限は必要ないでしょう。もちろん、生活上で注意すること、動作や生活習慣など含めて、ここでのリハビリ期間中にしっかり身につけていただきます。

前側方アプローチ

前側方アプローチ

一方、膝関節の手術では、新しいアプローチ法であるトライベクターアプローチを採用しています。詳しい説明は省きますが、従来のアプローチとは進入路が違っていて、大腿四頭筋の痛みを抑えて筋肉の回復も早いというメリットがありますので、これから増えていくと思います。膝関節は股関節に比べますと手術後の痛みを感じやすいんですね。それを抑えるかどうかは、その後の可動域(かどういき:人工関節を動かすことができる角度)にも影響してきますから。また、術式以外にも疼痛(とうつう)コントロールに力を入れています。

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生Q. 膝関節における疼痛コントロールとは具体的に?

A. 当院では術中にいろいろな痛み止めの成分を、その方その方に合わせて配合を変えて、注射するカクテル療法を行っています。さらに、術後には麻酔科による疼痛コントロールと、新しく開発された痛み止めの薬も組み合わせて、極端にいえば「術後の痛みゼロ」を目指しています。カクテル療法もするようになってから、患者さんは手術直後でも足を上げられるようになりました。痛いと上げられませんからね。

Q. 人工関節自体の進歩についてはいかがでしょうか?

A. 性能が上がって耐用年数が大幅に伸びています。特に、人工股関節も膝関節も軟骨の役割をするポリエチレンが低摩耗になって長保ちするようになりました。トラブルがなければ20年以上は大丈夫だろうと思います。ですから一昔前にいわれていた、手術は60歳以上という認識は変わってきていて、痛みや生活への支障を考え、比較的若い方にも人工関節手術が選択できるようになっています。

Q. それでは、退院後に気をつけたほうが良いことを教えてください。

定期検診A. 人工膝関節手術、人工股関手術ともにQOL(生活の質)を上げるための手術ですので、先ほども触れましたように転倒には気をつけて、またコンタクトスポーツなど激しい運動を避けていただければ、趣味や旅行などできることは何でも楽しんでいただければと思います。加えて人工膝関節は、退院後も半年から1年はリハビリを続けられるのが良いと思います。それは、いくら可動域が良くても油断をすると固くなってしまうこともあるからです。当院で1年間リハビリをするということはできないですが、かかりつけ医やリハビリ病院で継続してもらい、当院にも来てもらってリハビリの進行具合を診て、ということをすれば、1年は可動域が伸び続けると思っています。

名古屋第二赤十字病院 吉田 昌弘 先生Q. ありがとうございました。最後に、先生が治療される上で最も大切にされていることは何でしょうか?

A. やはり、その患者さんに応じて、それぞれのQOLを上げるということです。それは整形外科医にとっても醍醐味だと思うんですね。整形外科の手術は、たとえばすごく膝が変形していても「痛くないから私はこれで良い」と思えばしなくても良い、という特殊な分野であって、QOLが上がらないとやる意味がない。疼痛を取ってより良い生活をしていただくための治療ですから、結果が出ないとやった甲斐がありません。だからこそ、「結果をきっちり出す」というのが私のポリシーです。

取材日:2015.5.28

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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