先生があなたに伝えたいこと / 【中島 健一郎】強剛母趾の治療では、独自にやり方を考案した手術もあります。その治療法はきっとまだまだ進化することでしょう。

先生があなたに伝えたいこと

【中島 健一郎】強剛母趾の治療では、独自にやり方を考案した手術もあります。その治療法はきっとまだまだ進化することでしょう。

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生

八潮中央総合病院
なかじま けんいちろう
中島 健一郎 先生
専門:足の外科

中島先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 学会発表や論文執筆でしょうか。全国から患者さんが来院され、足の外科専門手術も月20~30件程度行っています。当院で得られた治療経験を日本や世界の足の外科専門医にどう発信すれば最も貢献できるか、得られた知見をどう整理すれば良いかなどを、日々考えています。

2.休日には何をして過ごしますか?
 病院で術前計画を立てたり、文献を読んだり、足の模型を眺めてあれこれ考えたりすることが多いですね。仕事から完全に気持ちを切ってしまうと次にエンジンをかけるのに時間がかかるので、休日にもできるだけ気持ちを断ち切らないようにしています。

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先生からのメッセージ

強剛母趾の治療では、独自にやり方を考案した手術もあります。
その治療法はきっとまだまだ進化することでしょう。

Q. 足の外科がご専門の中島先生に、今回は、足の中でも特に多いといわれる母趾(ぼし:親指)の付け根の疾患についてお伺いします。初めに足の指の付け根の構造について教えてください。

A. まず足の外科の領域は、足首から足先までです。このなかで足の指の付け根は正式には中足趾節関節(ちゅうそくしせつかんせつ)といいますが、長いので母趾MTP関節と呼んでいます。爪先立ちしたときに曲がる部分ですね。その関節を作る手前の骨を「中足骨(ちゅうそくこつ)」、先のほうを「基節骨(きせつこつ)」といいます。

解剖図

足には縦アーチ、横アーチがあり、縦アーチはいわゆる「土踏まず」です。横アーチは足を前から見たときに、5つの母趾MTP関節のつながりで作られるアーチです。横アーチがあるので、足を地面に着けたとき、正常ならば、かかとと母趾の付け根と小趾の付け根の3点で体重を支えることとなります。そして母趾MTP関節の下側には「種子骨(しゅしこつ)」という2つの骨があります。これは腱の中にあって筋肉や腱の働きを助ける骨で、母趾種子骨は短母趾屈筋(たんぼしくっきん)という筋肉の腱に含まれています。

横アーチ 縦アーチ

Q. 母趾の付け根の疾患が痛くなる疾患にはどのようなものがあるのですか?

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生A. みなさんもよくご存知の外反母趾(がいはんぼし)、それに強剛母趾(きょうごうぼし)、母趾種子骨障害、痛風発作でほぼすべてです。
「外反母趾」は、中足骨と基節骨が「くの字」に曲がって母趾の付け根が外に出っぱる疾患です。出っぱりが靴に当たって痛かったり、変形によって合う靴が見つけにくくなったりしてしまいます。
「強剛母趾」は、母趾MTP関節の年齢的な変化で、主に母趾を反らす動き(背屈:はいくつ)が固くなる疾患です。足の指で最も大切な機能は歩いていて問題なく踏み返せることですので、母趾が反らしにくいと歩きにくくなります。骨棘(こつきょく)というものができて付け根が出っぱり、靴に当たって痛くなることも問題です。
「母趾種子骨障害」は、その名の通り母趾種子骨が痛みの原因となる疾患です。母趾種子骨はそれぞれが丸いひとつの骨ですが、先天的に2個あるいは複数個に分裂していて線維性組織で中途半端にくっ付いていることがあり、ちょっとした外傷をきっかけに結合が不安定になって痛くなることがあります。また加齢に伴う変化など何らかの原因で横アーチが崩れ、母趾の中足骨が下向きになり過ぎて、種子骨が地面に強く押し付けられ、足の裏に痛いタコを作ることもあります。
「痛風発作」は、尿酸値の高い状態が続き、尿酸結晶が母趾MTP関節に溜まり、あるとき急に炎症を起こして赤く腫れ上がる状態です。痛風発作は足首関節などでも起きますが、母趾MTP関節で起こるのが典型的です。

Q. 足の指の付け根が出っぱったり、靴を履いたときにそこが痛むなど、「強剛母趾」は外反母趾に症状が似ているように思いますが、疾患としては聞き慣れません。そこでぜひ詳しく教えていただきたいのですが、改めて、強剛母趾とはどんな疾患なのでしょうか?

A. 外反母趾とはまったく別の疾患で、母趾が反らしにくく、靴に圧迫されていなくても爪先立ちをしたり、指を反らすと痛みが出ます。足の指の付け根に繰り返しストレスがかかることで、加齢とともに、反らしにくさ、反らしたときの痛み、母趾MTP関節が膨らんできて靴に当たって痛いなどの症状が出てきます。レントゲンでは、関節の隙間が狭くなったり、骨棘という余計な骨ができたりといった、年齢的な変化が見られます。一般的には中足骨の背側と基節骨の背側の骨棘同士がぶつかることで可動域制限や痛みが起こります。

強剛母趾(正面)

強剛母趾(側面)

Q. 強剛母趾の原因、なりやすい方というのはあるのですか?

A. これについてはまだまだ検証の余地がありますが、欧米の専門誌などでは第1中足骨が持ち上がっていることの因果関係が盛んに議論されています。データによると、強剛母趾の方の94%が、第1中足骨が持ち上がっている傾向にあり、症状が進行するにつれて持ち上がり方は大きくなります。さらに第1中足骨が第2中足骨より長い傾向にあります。第1中足骨が長くて持ち上がっていると、歩いていて踏み返す際、母趾だけ最後まで踏み返されずに残ってしまいますよね。それで母趾の関節に軸圧がかかり微小な損傷が加わり続けることで、年齢的な変化が現われると考えられています。あくまで仮説の域ですので、より信頼性の高い研究結果が待たれます。

強剛母趾のレントゲン所見

強剛母趾の病態(仮説)

Q. 強剛母趾の治療法について教えてください。

A. 最初の選択肢としては保存的療法です。底の固いインソールを作ったり、つま先が固い靴に変えたり、テーピングをしたりします。いずれも、「母趾を反らすと痛いので、反らすことを制限する」方法です。これで歩行時の痛みの軽減を図ります。ただ、強剛母趾の保存的治療の長期成績に関する研究に、24足を14年間経過観察したところ、22足は痛みが変わらず、1足はよくなり、1足は悪くなったというものがあります。痛みは保存的治療では大きくは変わらないのが実情ではないでしょうか。その状態で生活に支障がなければ経過をみることになりますが、痛みが強くて生活に支障があれば、手術の適応となります。

Q. 手術にも種類があるのでしょうか?

A. 骨棘切除術(関節唇切除術、関節縁切除術ともいいます)と関節固定術が良く行われる2つの方法でしょう。
「骨棘切除術」は第1中足骨の背側の骨棘を削って、母趾を反らしても骨同士がぶつからないようにする手術で、比較的初期の強剛母趾に有効です。
「関節固定術」は軟骨のすり減りが著しく、骨棘の切除だけでは効果が期待できない場合に、痛い関節を固定して動かなくすることで痛みをなくします。ほかにも、関節を作る一部の骨を取って、骨同士が接触しないようにする「切除関節形成術」、こすれ合っている骨の一部を人工物にする「人工関節置換術」があります。これら3つはいずれも関節の一部を犠牲にはしますが痛みは軽くなり、多くの病院で行われている手術です。
でもここで疑問が湧きませんか?「初期の段階では骨を削るだけなのに、次の段階ではいきなり関節を固定したり切除したり人工関節にするのか」と。

骨棘切除術

関節固定術

切除関節形成術

人工関節置換術

Q. 確かにずいぶん差があるように感じます。

A. そこで近年、欧米の専門誌などで取り上げられることが多くなっているのが、「第1中足骨底屈短縮骨切り術(だいいちちゅうそくこつていくつたんしゅくこつきりじゅつ)」です。さきほど、強剛母趾では第1中足骨が長くて上に持ち上がっていることが多いといいましたが、これを改善する術式です。骨棘切除術と関節固定術の中間的といえる術式で、骨棘を削るだけでは症状の改善はあまり期待できないけれど、関節固定するにはしのびない状態のときに適応となります。これまでにこの術式で行った症例の結果から、かなりの症状改善が期待できます。でも残念ながら、まだまだ認知度が低い術式です。

第1中足骨底屈短縮骨切り術後(正面)

第1中足骨底屈短縮骨切り術後(側面)

Q. いろいろな手術法のあることがわかりました。そのなかで先生は、「骨棘切除術」において独自の方法を開発し、関節鏡視下で骨棘を削っておられるそうですね。

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生A. はい。通常は大きな皮膚切開で行われますが、私は傷口の小さな関節鏡で行っています。実は「関節鏡で骨棘を削るくらい誰でもやっているだろう」と思っていたのですが、なぜか誰もやっていない。その理由は自分でやってみて初めてわかりました。とんでもなく難しいんです。外国の教科書に載っている方法でやってみると肝心なところが見えず、関節内処置も思うに任せない、といった有様で、「これは自分で開発しないとだめだな」と思ったわけです。
手術台やモニターの配置、術者の立ち位置、牽引のしかた、関節鏡を挿入するポータル(挿入口)の位置と個数、関節鏡の動かし方、視野を確保する工夫など、一から自分で考えました。その結果、かなり汎用性のある方法にまで手技を確立することができ、先日、学会発表しました。いずれは論文として広く公表したいと考えています。

Q. 関節鏡視下での手術と皮膚切開の大きな手術とでは術後の治療成績が変わるのでしょうか?

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生A. 治療成績は大きく変わらない印象です。これは、そもそも骨棘切除術自体、強剛母趾の病態の中で改善できる点が限られているからだと思うんです。関節鏡での手術が、この術式の限界を広げることにはならないわけですね。といいますのも、強剛母趾病態は「関節内」と「関節外」にあるからだと私は思っています。内容的に重複しますけれども、関節内の病態というのは骨棘や関節軟骨のすり減りなど関節自体に起こる年齢的な変化、関節外は第1中足骨が長い、上がっているなど関節以外の病態。これらが絡み合っているものですから。

Q. それでは関節鏡を使うことのメリットとは何なのでしょうか?

A. 最大の恩恵は関節内を詳細に観察できることです。たとえば教科書的には、背側の骨棘が当たって母趾を反らす動きの制限が出るとされますが、進行期の関節内を観察すると、骨棘に軟骨が被っていて、ぶつかってこすれ合っている様子がない。それだけでも背屈制限は骨棘だけが原因でないことがわります。また、基節骨の底側にも骨棘があることがわかり、この部分を削ると背屈の可動域(かどういき:関節を動かすことができる角度)が改善します。さらに、さんざん骨棘を削ったけれど背屈制限が改善しない方に対し、短母趾屈筋を種子骨の付着部で切離したことがあり、それで劇的に改善しました。このように、関節鏡で得られる所見で、強剛母趾の背屈制限には多彩な原因があることがわかり、次々と発見される病態がどのように関係し合うのか、それをいかに証明できるのかを、今、考えています。

Q. なるほど。関節鏡は治療はもちろんのこと、病態を解明するのにも役立っているのですね。では、せっかくの機会ですので、強剛母趾の新たな手術法に加わってきたという「第1中足骨底屈短縮骨切り術」についても教えていただけますか?

A. 「関節外」の病態に対する治療法といえます。第1中足骨を骨切りし、短くして押し下げることで、母趾を背屈したときの関節にかかる軸圧を軽減し軟部組織をゆるめて可動域を広げることが期待できます。この発想の骨切り術にはいくつかの方法がありますが、私は外反母趾の矯正骨切り術をモチーフとした方法を考案し、手術を行っています。

Q. その考案された方法について少し詳しく説明していただけますか?

中島先生の方法A. 第1中足骨を骨頭の手前で斜めに骨切りして押し下げ、持ち上がってこないようピン1本を差してブロックします。4週間から6週間経過してある程度骨が癒合したらピンを抜き、リハビリを始めます。今、押し下げるといいましたが、「自然に下がる」といったほうが適切かもしれません。手術中、斜めに骨切りすると、不思議なことに中足骨頭は下がり、ちょうど良いところで落ち着くんです。以前は他の方法で手術を行っていたこともありますが、私の考案した方法では、患者さんの軟部組織のバランスでちょうど良い位置に中足骨頭が下がってくれるので、どの程度下げれば良いのか悩まずに済むようになり、現在は私の方法が最も優れているのではないかなと思っています。この手術は関節内にはメスが入っていないのでちょっとしたリハビリでよくなりますし、骨棘は一切削っていないにも関わらず可動域が大きく改善します。これは骨棘のある中足骨が押し下がり、骨棘がつっかからなくなるからです。

Q. よくわかりました。これらの術式はどのような基準で選択されるのですか?

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生A. 患者さんが手術を希望されたとき、どちらの術式を優先したほうが良いのかは、まだ明確にはわかりません。「骨棘切除術」は術後すぐに荷重歩行が可能ですが、リハビリには痛みが伴います。「第1中足骨底屈短縮骨切り術」は術後、骨が癒合するまで荷重がかけられず不自由ですがリハビリで痛い思いをしなくても良い。それぞれメリットとデメリットがありますし。患者さんの強剛母趾の状態が関節内・関節外のどちらの要素が大きいのか、患者さんの希望はどうか、リハビリに対する耐性など、さまざまな項目を検討し慎重に術式を選択します。

Q. それにしても先生は、どちらの術式にも独自の方法を開発されるなどとても研究熱心でいらっしゃいますね。

A. 強剛母趾もそうですが、専門性が高くなればなるほど、その疾患の多くのことは実はまだ分かっていないことを痛感します。そのようなときは、世界中で誰も答えを知らないことですので、自分で考えるしかありません。最終的な目標は強剛母趾の病態の解明と治療体系の構築です。患者さんの症状の訴えや関節鏡で得られた知見、第1中足骨底屈短縮骨切り術をした患者さんの自覚症状の変化などいろいろなところにヒントが隠されていますので、これらがどのようにつながって病態を作っているのか、治療はどうすれば良いのかを日々考えているところです。

Q. 強剛母趾の治療がどのように進化していくのか楽しみです。最後に、これまでに治療された中で、特に印象に残っている患者さんがいらっしゃいましたら教えてください。

八潮中央総合病院 中島 健一郎 先生A. 強剛母趾に関しては、山形から埼玉の当院まで関節鏡視下手術を受けに来られた患者さんですね。せっかく当院の技術に期待して来られたのに、術後、関節鏡の小さな傷口で腱の癒着を起こしてしまい、期待に沿う結果が得られませんでした。それに関連し、遠方からの患者さんのリハビリについてどのようにすれば良いのかを考えさせられました。また、私が考案したピン1本で固定する底屈短縮骨切り術を初めて行った患者さんも印象的です。自分自身の予想以上にあまりにも劇的に良くなったので、逆に、どうしてそこまで良くなったのだろうとあとからいろいろ考え、強剛母趾の病態を追求するきっかけとなりました。

取材日:2015.8.10

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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