先生があなたに伝えたいこと / 【加畑 多文】 大腿骨頭壊死症は、骨頭が壊死することで、やがては潰れて痛みが出る病気です。

先生があなたに伝えたいこと

【加畑 多文】 大腿骨頭壊死症は、骨頭が壊死することで、やがては潰れて痛みが出る病気です。

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生

金沢大学医学部附属病院
かばた たもん
加畑 多文 先生
専門:人工股関節

加畑先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 最近、抜け毛が多くなったような気がするのと、あと太ってきましたね。晩酌のせいでしょうか。体力も昔に比べれば落ちていますので、できる限りジムに通うようにしています。

2.休日には何をして過ごしますか?
 なるべく家族といるように心がけています。普段は帰るのも遅いですし、子どもと遊んだり、家内と買い物に行ったり。でも、なかなか実践は難しいですね。空いている時間は溜まりに溜まった仕事をして、家族と過ごして、残りはジムで体力づくり、という感じでしょうか。昔はサッカーをやっていまして、日本整形外科学会のサッカー大会の前には練習します。一応、選手兼、監督なんですよ。

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先生からのメッセージ

大腿骨頭壊死症は、骨頭が壊死することで、やがては潰れて痛みが出る病気です。

Q.厚生労働省の特発性大腿骨頭壊死症(とっぱつせいだいたいこっとうえししょう)調査研究班にも参加しておられる加畑先生に、「大腿骨頭壊死症」について、伺いたいと思います。初めに、この病気は骨頭がどのようになってしまうのでしょうか。

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.股関節の大腿骨頭、つまり太ももの付け根にあるボールの部分の骨が死んでしまう病気です。死んでしまった結果、一般的には死んだ部分の骨が潰れてきてしまいます。そして潰れると痛い。痛くて病院へ来られる。そういった方が多いです。

Q.原因はわかっているのでしょうか。

A.長い間さまざまな研究がされてきましたが、どうして大腿骨頭が壊死するのか、今のところ、はっきりとはわかっていません。ただわかっているのは、骨頭への血流が途絶して、骨頭が死んでしまうということ。では、どうしてそうなるかというメカニズムに関しては、詳しくはわかっていません。世界中で研究をしていて、いいところまでは来ていますが、決定的な原因まではわかっていないのです。

Q.その、いいところまで、というのは?

A.メカニズムはわかっていませんが、いろいろなことが原因で起こるんじゃないかといわれていて、そのひとつの原因を遮断することで、起こりにくくすることが可能なのではないか、ということぐらいまでわかっています。また起こりやすい人というのもわかっていますから、今後の研究では、そのあたりがキーになるのではないかと思います。

Q.わかりました。ところで、大腿骨頭壊死症と特発性大腿骨頭壊死症は、何がどう違うのですか?また、起こりやすい方というのは、どのような方なのでしょう。

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.特発性大腿骨頭壊死症は、大腿骨頭壊死の一部です。大腿骨頭壊死は、外傷や感染、放射線治療などいろいろな原因により起こります。たとえば、ダイバーが海に潜った時、血管の中に気泡ができることにより、骨頭に血が行かなくなって、起こる場合があります。ただ一番多いのが特発性大腿骨頭壊死症で、これは国の難病に指定されています。特発性大腿骨頭壊死症になりやすい要因として、大きく2つがあげられます。まずはお酒を飲みすぎることによるもの。そしてあとひとつは、ステロイドの服用によるもの。ステロイドはいろいろな病気に使うお薬なのですが、これを大量に服用、あるいは投与された場合、発生する方がいます。もちろん、誰にでも起こるわけではなく、ごく一部の方に対してです。また、それ以外に基礎疾患によるものもあります。たとえば、全身性エリテマトーデス(自己免疫疾患で膠原病の一種)という病気の方は、他の膠原病の方に比べても、特発性大腿骨頭壊死症になりやすい。ステロイドで治療されている方はたくさんいらっしゃいますけれども、その中でもこの疾患は、ステロイドを使うことで発生しやすいといわれています。もちろん他の膠原病でも起こることはあります。

Q.老化とは関係がないのですね。

A.もちろん高齢になって発生することもありますが、一般的には、青壮年期が多いですね。女性の場合ですと、たとえば膠原病でステロイド治療を始められるのは、20代から40代というケースが多いですし、男性に多くみられるお酒が要因になる場合ですと、やはり20代から飲み始めて10年、20年たって...ということですから青壮年期に発生し、発症することになります。働き盛りの時期に起こってしまう疾患ということで、国の難病指定になっているのだとも思います。

Q.特発性も含めて大腿骨頭壊死症は、初期には痛みが出ないと聞いたことがあります。どのような症状を訴えて来院される方が多いのでしょうか。

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.まず来院される方については、初めにも言いましたが、ほとんどは「痛みが出てきた」「違和感が出てきた」ということで来られますね。稀に、スクリーニングといいますか、内科の病気とか膠原病とかでステロイドを大量投与された背景があって、念のためMRIを撮るために来られる方もあります。
 おっしゃるように、この病気の大きな特徴として、骨が死んでも全然痛みが出ないということがあげられます。死んだ骨が潰れてきて、初めて痛みが出てきます。たとえばステロイド治療をしていて、実は骨が死んでいたんだけれども、5年ぐらいたってからやっと痛みが出てきた、ということもよくあるんです。あるいは、大腿骨頭壊死症は両脚に起こることが多いんですね。片方の脚に症状が出ていて大腿骨頭壊死症とわかり、MRIを撮ったら、反対側にも見つかったということもあります。骨が死んでから実際に痛くなるまでの間に時間差があるのです。そのため大腿骨頭壊死症の場合は発生と発症を区別する必要があるんですよ。
 時間差は、死んでいる範囲の大きさや患者さんの活動量にも影響されるんじゃないかと思います。数ヵ月の人もいれば数年の人もいます。死んでいる骨の範囲が大きいと早く潰れる人が多いように思いますし、逆に小さいと、症状がないまま生活をしていて、大腿骨壊死症が発生しているかさえわかっていない方もたくさんいらっしゃいます。一方で、死んでいる骨の範囲が小さければ治療の必要がない場合もありますし、時間がたてば修復され、なくなっていく場合もあります。

Q.予防することは可能なのですか?

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.ステロイドは、基礎疾患に対して投与されるものですから、必要な量をどうしても使わなければいけません。減らせば大腿骨頭壊死症は防げるかもしれませんが、基礎疾患との兼ね合いがあり難しい。ではどういった予防法が確立されているかといえば、実は確立されていないのです。まだ研究段階で、どれぐいらい有効かは立証されていない。アメリカからの研究で、コレステロールを下げる薬を飲むと発生しにくくなるという報告も一部にはありますが、日本の研究ではそれほど差は出ていないですし、残念ながら予防法については、まだ明らかではありません。
 ただ、死んでしまった骨頭が潰れないようにする方法については、有効ではないかといわれているものがあります。骨粗しょう症の薬の1つに、潰れなくする作用があるのではないか、というのが最近のトピックスなのです。これは、日本からも海外からも報告があります。もちろん、壊死の範囲や進行具合にもよりますから、どういった人に有効で、どういった人には有効でないかは、今後調べる必要がありますが、潰れていない、あるいは比較的早期でそんなに潰れていない大腿骨頭壊死症の人には、有効なのではないかといわれています。

Q.大腿骨頭壊死症にかかると、どのような治療が行われるのでしょうか。

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.死んでいる骨の範囲と、患者さんの背景...年齢、活動量、仕事内容、基礎疾患、そういったものによって、治療法が決まっていくと思います。
 まず死んでいる骨の範囲のことだけに言及しますと、死んでいる骨の範囲が小さい大腿骨頭壊死症の場合は、症状がない場合も非常に多いので、経過観察ということになります。
 潰れてくると痛みが出てくるのですが、レントゲンではわからない程度の小さな潰れの場合、一般的には、比較的若い、可動性の高い方に関しては、なるべく自分の関節を温存する手術、いわゆる"骨切り術"を行うことがあります。参考までにいいますと、欧米での一般的な治療は、"コア・デ・コンプレッション"といって、大腿骨に穴を開ける治療になります。減圧することで痛みがなくなったり、修復が促進するという考えによる治療法なんですが、日本では、"潰れるのを防ぐといったような、自然経過を変える効果はない"という考えが一般的ですので、あまり行われていません。"骨切り術"が第一選択なことが多いです。
 "骨切り術"は、骨を切って骨の角度を変え、骨の死んでいる部分を、体重のかかるところからなるべく遠ざけ、生きている部分を一番体重のかかる部分に持っていく...骨が潰れなくて済むようにする治療です。死んでいる骨の範囲が非常に広くて、どう骨の角度を変えても無理な場合は、人工股関節置換術人工骨頭置換術を選択する場合があります。

Q.こういう状況になれば人工関節置換術が必要、という目安はありますか?

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.医師の考え方によると思うのですが、大腿骨頭壊死症になって、歩くのに脚を引きずったりしても、痛みはそんなになくて、そのまま生活をしている方も実はいます。それなりに順応している方もいらっしゃるので、何がなんでも人工関節にしなくてはならないというようなことは、実際にはありません。ただ、手術をすると、何の不自由もなく歩けますし、日常生活に困ることもなくなりますから、圧潰(あっかい:骨頭がつぶれること)が進んできた場合には、選択肢になるのかなと個人的には思います。
 ただ、働き盛りの人に人工関節置換術をするというのは、人工関節の寿命の問題もありますし、なかなか難しいですね。ですから、できるだけ青壮年期の方には関節を温存する"骨切り術"をして、それがどうしても適用にならない場合には人工関節にせざるを得ない、というのが現状だと思います。
 今、このような現状に対応するための試みのひとつとして、工学部と共同で、若い人向けのインプラント、「表面置換型の人工関節」の研究も行っています。医師の常識と工学部の先生方の常識はやはり違うんですね。医師の常識では限界でも、ほかの領域だと考え方が違っていて、斬新な意見が生まれるんです。意見交換をすることは、常識の範囲外のこと、新しいアイデアがでてきます。
 また、整形外科学は力学分野の検証が非常に重要なんです。つまり、人工関節を入れたときのバイオメカニクス(力学的なストレス)の計算ですね。負荷が骨のどの部分にかかるのかとか、人工関節にどれぐらい力が加わって破綻をきたすのか...そういう解析に関して工学部の意見が必要になるのです。

Q.患者さんの背景や条件を考慮した治療が重要なのですね。

A.ええ。私は時々、患者さんの価値観と医師の価値観にへだたりがあると感じることがあります。医師は患者さんの背景をよく知らずに、たとえばレントゲンと症状だけみて、「これは手術だな」と言ってしまうこともあるかもしれません。しかし、患者さんの背景も大事なんじゃないかなと思います。たとえば乳児がいて、2ヵ月も3ヵ月も入院するのは難しいですよね。その辺りも十分考慮して、通り一辺倒な、教科書的な知識だけで、「はい、これは手術です。人工関節にしましょう。」と言い切れないのではないかなと思います。

Q.なるほど。では、大腿骨頭壊死症で人工関節置換術を行う場合と、変形性股関節症で行う場合とでは、異なる点はあるのですか?

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.手術自体に違いはなく、手技的には大腿骨頭壊死症のほうが簡単なことが多いです。変形性股関節症の患者さんというのは、名の通り股関節が変形しています。変形により、いろいろな面で技術を要することが比較的多いと、私の個人的な見解では思います。あと、骨切り術でいうと、これはもうどちらとも難易度が高いです。
 術前の可動域についていいますと、変形性股関節症の人は比較的可動域制限が強く、大腿骨頭壊死症の人は、可動域が保たれている...つまり関節が動く人が多いんですね。
そういった違いはあります。手術前に可動域が保たれている人は、術後、脱臼のリスクが高いんじゃないかと一般的にはいわれていますが、そんなに神経質になることはないと思います。

Q.骨頭のみの壊死でも、人工骨頭置換術ではなく人工股関節置換術にすることがあるのはどうしてですか?

金沢大学医学部附属病院 加畑 多文 先生A.ボール部分のみを変える人工骨頭置換術のみ行うことも多いのですが、私の場合は、骨頭側も骨盤側も変える、人工股関節置換術を行っています。人工骨頭置換術の場合、術後、金属のボールと骨盤側の軟骨が接するので、なんとなくダル重い痛みを感じる人がいて、それはとても辛いことだと思いますので。どちらを選択するかは施設・医師によって違いますが、大腿骨だけの置換だと痛みが残る場合があるといわれるようになっていることから、最近は、人工股関節にするという医師のほうが増えてきているのではないかと思います。

Q.最後に、大腿骨頭壊死症に対する取り組みにおいて、今後の目標をお聞かせ下さい。

A.まず厚生労働省の特発性大腿骨頭壊死症 研究班では、"発症する前にどうしたら予防ができるのか"ということを目標の一つにしていますね。ステロイドを投与している患者さんに対して、予防的にこんな薬を投与してはどうだろうか...というようなことですね。このことに加えて、私自身としては、すでに発症してしまった方が来院される現実というのがあるので、その患者さんをいかに助けるか、骨頭が潰れてくるのを防ぐか、ということを重要視し、日々の治療に取り組んでいます。

Q.最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

加畑 多文 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

取材日:2010.2.9

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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