先生があなたに伝えたいこと / 【宮崎 展行】正確な人工関節手術はもちろんのこと、術前の評価からリハビリまでの総合力が、患者さんそれぞれのよりよい将来につながります。

先生があなたに伝えたいこと

【宮崎 展行】正確な人工関節手術はもちろんのこと、術前の評価からリハビリまでの総合力が、患者さんそれぞれのよりよい将来につながります。

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院
みやざき のぶゆき
宮崎 展行 先生
専門:股関節膝関節

宮崎先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 異常気象でしょうか。和歌山は台風も多いですから。

2.休日は何をして過ごしますか?
 日課としてはジョギングですが、休みの日は少し距離を長く走ったりします。それ以外は、ドライブか買い物が多いですね。

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先生からのメッセージ

正確な人工関節手術はもちろんのこと、術前の評価からリハビリまでの総合力が、患者さんそれぞれのよりよい将来につながります。

Q. 股関節や膝関節の痛みに悩まれている方が多いですが、ケガなど特に思い当たる節がない場合、どういった疾患が考えられるのでしょうか?

A. 膝でしたら変形性膝関節症、股関節でしたら変形性股関節症ですね。どちらも軟骨がすり減り、炎症や痛みを起こして、変形に至る病気です。

Q. 股関節と膝関節では、発症の原因や傾向は違うのですか?

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生A. 原因として多いのは、股関節の場合は臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)です。これは現在、寛骨臼形成不全(かんこつきゅうけいせいふぜん)が正式名になっています。この場合は、臼蓋の被りが浅くて骨頭(こっとう)との噛みあわせが悪く、力が集中してしまう部分から軟骨がすり減っていきます。臼蓋形成不全の程度によっては20代でも痛みなどの症状が出ることもあります。一方、膝にはそういう明確な原因がないことが多くて、いわゆる老化として捉えられます。危険因子としては、肥満、半月板や靭帯損傷などの外傷歴があります。遺伝もいわれていますが、まだはっきりしていません。股関節、膝関節に共通しているのは女性の患者さんが圧倒的に多いことです。ホルモンの関係など諸説ありますが、これも明確な理由ははっきりしていませんね。

正常、臼蓋形成不全

Q. 変形性関節症と診断されれば、治療法にはいくつか選択肢があるのでしょうか? 膝関節の場合から教えてください。

A. 膝ですと、まずは痛みや炎症を抑えるためのヒアルロン酸の関節内注射や内服薬の投与、必要に応じて、関節鏡視下手術で壊れた半月板や軟骨など悪いところを切除します。また、高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)といって、脛骨を切って主にはO脚をX脚に変えることで、荷重が分散するようにするという処置を行います。それでも変形や痛みが進行してしまった場合や、また年齢、職業など活動性、ニーズに照らし合わせて、適切な時期に人工膝関節手術を選択するということになります。
人工膝関節手術には2種類あります。ひとつは内側か外側、悪い方だけを人工物に置き換える単顆人工膝関節置換術。この場合、骨切り術をするのか単顆人工膝関節置換術をするのかという選択になりますが、骨切り術は骨の再生能力が必要ですので比較的若くて活動性の高い方に適しています。そしてもうひとつが、膝関節全体を人工物に換える全人工膝関節置換術です。

全人工膝関節置換術

全人工膝関節置換術

単顆人工膝関節置換術

単顆人工膝関節置換術

Q. では股関節の場合は?

A. 股関節は変形、それに痛みですね。これがさほど強くなければ薬物療法運動療法、減量等生活コントロールなどの保存療法が有効であることが多いです。手術としては、臼蓋形成不全の状態でまだ変形が比較的初期の場合は、骨盤側を切って臼蓋を形成する骨切り術という選択肢もあります。

キアリ骨盤骨切り術

※キアリ骨盤骨切り術(きありこつばんこつきりじゅつ):股関節のすぐ上の骨盤を横に切り、骨盤をずらして固定し、骨頭を覆うようにして臼蓋を形作る手術。

Q. 人工膝関節、人工股関節の耐用年数はどれくらいですか?

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生A. 20年から30年は大丈夫だろうといわれています。もちろん人工関節の進化で、これからまだ伸びると思われます。

Q. 人工関節にはどのようなメリットがあるのでしょうか?

A. 耐用年数の問題はありますが、どんな変形の患者さんにも対応できる適応の広さがまずあげられます。患者さんにとっては、痛みが取れて日常生活が楽になることが一番のメリットですね。満足度は膝で80%、股関節で85%というデータを把握しています。

Q. 一部の方が不満足という原因は何なのでしょうか?

A. 膝の場合は痛みがちょっと残る、すっきりしないということです。それでも歩くときの痛みは劇的に改善します。術前に痛みの強かった方は差が大きいからでしょう、満足度が高い一方、それほど強く痛んでいなかった方はあまり差がないと感じられるようです。股関節では痛みはほぼ完全に取れますので、痛み以外の動作の制限などで不満足と感じられる方がおられます。どちらにしても人工関節手術によって、可動域(かどういき:関節を動かすことができる角度)も日常生活に支障がないまでになります。ただし、若い頃とまったく一緒という訳にはいきませんから、そのギャップをどう感じられるかで満足度は変わってくると思いますね。それには個人差があり、ある意味仕方のないことといえます。

Q. 手術と聞きますと合併症が心配ですが。

防護服A. 合併症のリスクは低いですけれどもゼロではありませんから、万全に対処しています。
感染については清潔コントロール。術野にささいな落下物も許さないように頭からすっぽり覆う宇宙服のようなものを着て手術を行い、PK-PD理論(薬物の作用を薬物動態学と薬力学の組み合わせにより解析すること)に基づいて適切に抗菌薬を投与します。手術時間の短縮に努めることも感染予防には効果的です。また血栓予防につきましては、血が凝固しないように手術後すぐ足を動かしてもらったり、弾性ストッキングの着用や圧迫式の空気ポンプなどを装着したりして予防します。早期のリハビリも血栓予防につながります。ただ合併症のなかで最も心配なのは、人工股関節の術後の脱臼なんですね。この予防に必要なのは、人工股関節を適切な角度に入れて、周りの軟部組織をきちんと縫い合わせてほどよい緊張を獲得できるよう整えることです。この正確な設置のために、設置角度を測るためのガイド(器具)を独自開発し、手術の際に使っています。

Q. 人工膝関節でも正確な設置は大前提なのでしょうね。

膝関節の靭帯(右脚正面図 縦断面)A. もちろんそうですね。そして内側、外側の靭帯のバランスを整えること。バランスが悪いと関節の一部に負荷がかかってしまって安定した膝にはなりませんし、人工膝関節の長期成績にも影響してしまいます。ですから手術の最後には、狂いがないかをかきちんとチェックすることも大事です。

Q. わかりました。ありがとうございます。こちらの病院はリハビリも専門性が高く、心強いですね。

A. それが当院のひとつの利点でしょう。祝日、土日も休むことなくリハビリをしていただけます。また患者さんごとにリハビリ担当者が決まっていて、手術前の評価から携わり、手術の翌日から患者さん個々の年齢や術前の状態、そして現在の状態などに応じたプログラムを作ってリハビリを進めていきます。本当にしっかりリハビリできると思いますよ。

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生Q. 人工関節手術のあと、リハビリを含めた入院期間はどれくらいですか?

A. 当院には回復期リハビリテーション病棟も併設していますので、不安のある方、術前に筋力が弱く、しっかりとした筋力をつけたい方などはその方のペースで2ヵ月から3ヵ月間の入院が可能です。回復が早く特に問題ない方は1ヵ月程度で退院していただくなど、その方その方に合わせて入院期間を設定することができます。

Q. 転院しなくてもいいので安心感がありますね。

A. ええ。慣れた環境、最初から最後まで慣れた理学療法士のもとで、納得できるまでリハビリしていただけますよ。私が常々思っているのは、正確な手術が重要であることは言うまでもありませんが、それは回復してその後の人生を長く安心して生活していただくためのあくまで一過程です。術前の評価からリハビリを経て退院まで、すべてが同等に大切なプロセスなんです。

Q. よくわかりました。ところで先生は、患者さんの満足度を確かめるためアンケートを積極的に行われているそうですね。

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生A. ええ、そうなんです。医師が患者さんを見て点数をつけるJOAスコアという点数や、患者さんがご自身で膝関節、股関節の状態を評価するJHEQ(日本整形外科学会が作成している股関節疾患評価質問票)、それに私独自のアンケートをとっています。独自アンケートの内容は不満足の理由や自転車漕ぎ、爪切りといった日常生活動作の状況についてです。定期検診のときに行っていて、長い方ですと5年にわたってアンケートを書いてくれています。医師が良いと思っても患者さんはそうじゃないとか、医師と患者さんとの乖離が明白になりますね。

Q. それを分析して今後に生かすということですか?

A. その通りです。なぜ不満足なのかを見つけ出し、それは手術手技によるものなのか疼痛管理なのか、いろいろ問題点を考えて、可能な限り解消しなくてはいけませんし、人工関節をより満足度の高い治療にしていくために反映させていくということです。さらに、手術を考えておられる患者さんに、実例をあげて説明しやすくなります。患者さんの生の声は、治療法を選択する上で大変参考になると思います。このように現場にフィードバックできることが、アンケート調査の大きなメリットだと考えています。

Q. 最後に、これからの整形外科医に求められることは何だと思われますか?

琴の浦リハビリテーションセンター付属病院 宮崎 展行 先生A. 専門ばかりではなく、鑑別診断(かんべつしんだん:可能性がある複数の病気を比較して合理的な特定をすること)をする力が求められると思います。股関節が痛い、膝関節が痛いといっても、実は根本的な痛みの原因が別にあることもありますし、それを見極めなければ、重要な疾患を見逃すことにもなります。また関節は連動していて、他に影響を及ぼすこともありますし、見落とし、見誤りを避けるためにも、専門は当然のこととして、トータルに診察できる力が必要なのではないでしょうか。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

宮崎 展行 先生からのメッセージ

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取材日:2014.10.7

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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