先生があなたに伝えたいこと / 【佐藤 貴久】患者さんが股関節の手術をしたことを忘れてしまうくらいの手術をして、患者さんに笑顔を取り戻してあげたいですね。

先生があなたに伝えたいこと

【佐藤 貴久】患者さんが股関節の手術をしたことを忘れてしまうくらいの手術をして、患者さんに笑顔を取り戻してあげたいですね。

医療生協さいたま生活協同組合 埼玉協同病院 佐藤 貴久 先生

医療法人社団善衆会 善衆会病院
さとう  たかひさ
佐藤 貴久 先生
専門:股関節

佐藤先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 大きなことでは、地震とか自然災害が年々増えているような感じがします。今後どうなってしまうのだろうという不安があります。早いうちに防災グッズをそろえておこうと思っています(笑)。
小さなことでは、最近パソコンの画面がぼやけてきましたので、目を大事にしようと思っています。

2.休日には何をして過ごしますか?
 まだ小さな双子の子どもがおりますので、平日は妻にかなり負担をかけていると思います。休日はその分を取り戻すべく、家族サービスと子どもたちとの触れ合いに時間を使うようにしています。

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先生からのメッセージ

患者さんが股関節の手術をしたことを忘れてしまうくらいの手術をして、患者さんに笑顔を取り戻してあげたいですね。

股関節の構造(正面図)Q. まず始めに、股関節はどんな構造になっているのでしょうか? それぞれの部位や働きを簡単に教えてください。

A. 股関節というのは、体の中の深いところにある関節で、体重を支えています。股関節が悪くなると痛みがでて歩くことが困難になります。その構造は、骨盤と大腿骨が組み合わさったものです。骨盤の恥骨と坐骨と腸骨(ちょうこつ)という骨が合わさってできる寛骨臼(かんこつきゅう)に、大腿骨の付け根の部分である大腿骨頭(だいたいこっとう)がはまり込んで股関節を構成しています。それぞれに軟骨があり、スムーズに動かせるようになっています。正常な股関節というのは、骨盤側が大腿骨頭を約2/3ぐらい覆ってしっかりと体重を支えています。

変形性股関節症

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生Q. 股関節の代表的な疾患について教えてください。

A. 股関節に痛みがでて、手術に至ってしまう一番多いものは変形性股関節症(へんけいせいこかんせつしょう)です。日本人の85%~90%ぐらいの方、以前は先天性股関節脱臼(せんてんせいこかんせつだっきゅう)といって、生まれながらに股関節が外れてしまっている赤ちゃんだとか、寛骨臼形成不全(かんこつきゅうけいせいふぜん)という、体重を支える骨盤の股関節の屋根の部分が浅くなっている状態の呼称でしたが、いまでは発育性股関節形成不全(はついくせいこかんせつけいせいふぜん)、これはDDHと略されていわれています。この骨盤側の骨の異常が年齢を重ねるうちに負荷となって、徐々に軟骨がすり減ってしまい、変形、痛み、炎症がおこってしまうのです。

Q. 長年の徐々におこっていく変形で痛みが出るのでしたら、やはり、高齢の方に多い病気なのですか?

A. 一概にはいえません。たとえば、出産がきっかけになったり、40代~50代の方、若くても変形の度合いや骨粗鬆症(こつそしょうしょう)が原因となったりする場合など様々です。60代になって体重が急に増えてしまったり、筋力が低下したりして初めて、変形していた骨盤が軟骨の減少につながって痛みを発症するということも多いですね。

Q. 骨の変形している人というのはどれくらいの数がいらっしゃるのでしょうか?

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生A. レントゲンで診てみると膝の場合は2,400万人位の方に変形が見られます。そのうち痛みがでるほどひどい方は800万人位という調査結果がでています。腰に関しては3,000万人位のうちの1,000万人位の方が痛みを有されています。そういった中で、股関節は数は少なく120万人から500万人位の方の有病率といわれています。女性のほうが多く、痛みを伴う発症は男性の3倍ぐらいといわれています。

Q. 女性の方が多いのはどうしてでしょうか?

A. いろいろな要因がありますが、股関節の造りが浅い、骨が軟らかい、つまり関節構造が男性ほどしっかりしていないというのが大きな要因です。さきほどご説明した発育性股関節形成不全は、女性に圧倒的に多いのです。また、遺伝的にも女性の方に現れやすいといわれています。
股関節は普通に歩いていても体重の2~3倍の力がかかりますし、階段の上り下りは約5倍くらいの力がかかります。これだけ負担のかかる股関節なので、特に激しい運動や重労働をしていなくても、日常生活を送るうちに関節は傷んでしまうのです。

Q. その治療法について教えてください。

A. 変形性股関節症は、レントゲンの病期分類上、前股関節症、初期、進行期、末期の4段階に分けられます。 まず初期の段階ですが、股関節の形態が寛骨臼形成不全の状態になっていてもまだ軟骨が残っている状態です。この時、股関節の一部分に体重がかかることで骨硬化(こつこうか)がおこるためにレントゲン上でその部分が白くなります。
これが進行期になるとほとんど軟骨がなくなってきます。骨棘(こつきょく)と呼ばれる骨の増殖性の変化がおこったりします。骨のう胞と呼ばれる骨の中に軟部組織が入り込んでしまうような関節の変化が現れる時期です。
末期になると、軟骨が全くなくなって骨同士がぶつかってこすれ合ってしまい、動きが悪くなり、関節の中や周囲筋肉に炎症がおこり激しい痛みがでます。日常生活に大きな障害となります。
したがって変形性股関節症の診断は、初診でしっかりと問診した上でレントゲンを撮って、その時点の病期がどれかをしっかり見極めて治療方針を決めていきます。

Q. 病期によって治療法は変わるのですね。

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生A. 本当に日常生活が不便で、もう動けないという方で、もう手術してほしいという気持ちで来られた方はすぐに手術を検討しますが、最初はまず消炎鎮痛剤を飲んでいただいたりするような薬物療法、負担のかからない筋力トレーニングである保存療法をしていただきます。寝た状態で脚を上げて大腿四頭筋(だいたいしとうきん)を鍛えたり、股関節の筋肉の中でも体重を支える大切な筋肉である中殿筋(ちゅうでんきん)を鍛えるため、横向きになって脚を上げたりする運動を指導します。プールの中での水中歩行も、浮力や水の抵抗を活用できるのでとても効果的です。患者さんの日常生活でどれだけ不便を感じているのか、どれだけ手術を希望されているのか、あるいは手術をしたくないのか、家庭環境、家事や仕事等の社会環境など、いろんなファクターがありますから、患者さんとよくお話ししながらその患者さんに合った治療を選択していきます。選択肢はこちらから提示して、患者さんが希望する治療を検討します。例えば子育てや仕事で入院ができない場合は、痛みを少しでも軽減できるような消炎鎮痛剤の内服や、筋力トレーニング、また装具を装着し保存的に経過を診ていくような選択肢を提示するのです。

Q. 手術を希望されている患者さんにはどのようなご説明をされているのでしょうか?

A. 患者さんの病期、年齢、生活環境等でいくつか選択肢があります。まず、初期から進行期にかけての骨がしっかりしている40代前半ぐらいまでの方で、軟骨がまだそんなに傷んでいない場合は自分の関節を温存できる手術、寛骨臼回転骨切り術(かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ)をご提案します。体重を支える面積を増やし、軟骨の傷んだ部分をかわす方法です。進行期から末期の患者さんはこの方法は難しくなりますので、人工股関節手術になります。骨切り術も人工股関節手術も、これまでに同じ手術をされた方のレントゲン写真を見ながら、模型を用いて「ここをこう骨切りし、外側へ回転移動させて...」と具体的にご説明します。人工股関節については、年々その性能が良くなっています。具体的には酸化しにくいポリエチレンや摩擦の少ないセラミックのボールなどがあげられますが、少しでも長い期間使っていただけるように、その性能についてもご説明しています。

寛骨臼回転骨切り術

Q. ということは、人工股関節の耐用年数は向上しているのでしょうか?

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生A. ひと昔前、私が研修医の頃は耐用年数は15年といわれていました。つまり患者さんにとっては、人生で1回の手術で終えたいと思うなら、60歳位からでないとお勧めしないという時代でした。人工股関節の進歩の最も着目すべき点は、摩耗の低減です。人工関節が可動する摺動面(しゅうどうめん)の受け皿となっているポリエチレンが摩耗することにより、摩耗粉(まもうふん)を出すと、骨を溶かす破骨細胞(はこつさいぼう)を活性化させます。それが人工股関節の周囲の骨を溶かすことで人工股関節が弛み、入れ替え手術が必要になってしまうのです。今では、95%の方が20年間、問題なく過ごされているという調査報告があります。この調査は20年前に作られた人工股関節を調査したものですので、現在のより進歩した人工股関節ではさらに耐用年数が延びていると期待されます。

Q. 両側を同時に人工股関節手術することもあるのでしょうか?

A. 両側同時(りょうそくどうじ)に手術をするメリットがあります。ひとつは両側が悪い患者さんは脚長差(きゃくちょうさ)といって脚の長さが左右で違ってしまっています。これが原因となって近くの膝関節だとか骨盤の歪みがおこり、片側だけ手術してリハビリをする場合にうまくいかないこともあるのですが、両側同時なら脚長差の調整がよりうまくできます。次に、リハビリを1度に済ませることができるのもメリットです。そして何よりも、いっぺんに痛みを低減させることができることが大きなメリットです。ただ、手術時間、出血量、麻酔に掛かっている時間などの手術侵襲が大きいため、その分患者さんの体への負担が大きくなるデメリットもあります。

脚長差

両側同時人工関節置換術の手術

Q. 人工股関節手術の手術時間はどれくらいなのでしょうか?

A. 変形の度合いにもよりますが、いま、当院では片側なら50分から1時間15分、両側ならその倍です。ただ、私の手術方法は後側方(こうそくほう)アプローチといって側臥位(そくがい:横向きに寝た姿勢)で手術をするのですが、片側が終わったら一旦、仰臥位(ぎょうがい:あおむけに寝た姿勢)にしてレントゲンを撮って人工股関節がきちんと入っているか確認して、反対側の手術をしますので、麻酔をかけてから麻酔が醒めるまでのトータル時間では3時間位でしょうか。それでも、なるべく短時間で出血量を少なくする工夫をしています。

Q. 後側方アプローチとはどんな手術なのですか?

A. 人工股関節を設置するところの術野を確保できる手術手技です。後側方アプローチは筋肉を切らない前方系のアプローチに比べると脱臼率が高いといわれているのですが、一旦、切離した関節包や短外旋筋群(たんがいせんきんぐん)を修復することで、前方系のアプローチと比較しても脱臼率には差はないと報告されています。また、肝心の術野を展開しやすく、インプラントを正確な位置と角度に設置できます。一般的には不良肢位(ふりょうしい)とされる股関節を屈曲、内転、内旋(くっきょく、ないてん、ないせん)する動作、伸展、外旋(しんてん、がいせん)する動作が、人工股関節を脱臼しやすい動作となりますので、患者さんに説明してできるだけ不良肢位を避けていただくように指導している施設もありますが、当院では後方軟部組織(関節包、短外旋筋)を修復し、安定性を十分に確認することで、脱臼を回避しておりますので、特に何も制限は行っておりません。
当院では、低脱臼率を目指して、短外旋筋群の中でも、その筋肉を切離してしまうと脱臼し易くなってしまう外閉鎖筋(がいへいさきん)という筋肉があるのですが、それを温存して手術を行っています。こうした工夫を凝らすことで、この5年間の手術で脱臼された患者さんはゼロです。何より自分の慣れたアプローチで手術を行うことで、手術時間を短くでき、出血量も減らすことができます。また、欧米では5~6割が長い歴史をもってこの手技で行われ、万一トラブルが起きた際にも対応がしやすい後側方アプローチは、つまりゴールデンスタンダード(多くの医師が標準的だとみなしている治療方法)なんですね。

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生Q. 右と左で違う種類の人工股関節を入れることもあるのでしょうか?

A. あります。片方が臼蓋内で骨頭部分が変形していて、片方が殿筋内脱臼(でんきんないだっきゅう)といって、生まれたころから股関節脱臼していて、そのまま成長してしまった場合には別のタイプの人工股関節を入れます。ほかにも外傷後に骨盤の周りの変形があまりにひどかったり、脚長差がかなりひどかったりする場合も、違う種類の人工股関節を選択します。

Q. 脚長差が大きいと、ほかにどんな障害が出るのでしょうか?

A. 歩いた時にどうしても体が傾いてしまいます。傾くとそれを補正して、どうしても体を傾けたりして、特に長い方の脚の膝に負担がかかってしまいます。ひどくなると膝が外反変形(がいはんへんけい)してしまいます。腰の方も脊柱、腰椎の変形がおきたり、腰背部の筋肉のバランスも変わってきたりします。歩容(ほよう)、歩き方も跛行(はこう)といって体が揺れながら歩くようになります。脚長差が1~2cm位から自覚症状がでてきます。痛みや体の動きを改善するのはリハビリである程度改善可能ですが、脚の長さを整えるのは、昔は靴の底を高くする装具しか方法がありませんでした。それが人工関節が登場したことにより、姿勢正しくバランスよくきれいに歩くことができるようになったのです。手術後は他の人が見ても股関節が悪かったことがわからない状態、これは患者さん自身にとって幸せなことですよね。患者さんが幸せに感じてもらえる手術を行えることは、われわれ術者の側にとってもうれしいことです。

Q. 手術の合併症についてお話をお伺いできますか?

医療法人社団善衆会 善衆会病院 佐藤 貴久 先生A. 手術中では、重篤なものでは深部静脈血栓症(しんぶじょうみゃくけっせんしょう)から肺梗塞(はいこうそく)に至るものです。人工関節の手術では約3割の方に静脈中の小さな血栓ができるといわれています。きちんとした対策をとっていれば、ほとんどの場合で問題はありません。手術前にかなり重度の変形があった患者さんの場合には、すでに静脈中に血栓があることもありますので、術前のスクリーニングをしっかりと行い治療した上で手術に臨むということもあります。手術後に抗凝固剤を投与して防止します。なにより、脚をどんどん動かしていただくことが一番で、積極的に筋肉を動かして血栓ができにくいようにしていただいています。
つぎに感染症が合併症としてあげられます。人工関節は金属などでできていて血が通っていませんので、万一感染してしまったとき、抗生物質などを血流に乗せて人工関節周囲にいきわたらせることができなくなります。そのため、せっかく入れた人工関節を一旦抜いて洗浄して、感染が沈静化してからまた戻すといった手術を行わなければならなくなります。したがって、感染の恐れがある方、たとえば免疫抑制剤を服用している方、ステロイドを服用している方、透析されている方などは、術前に感染症の危険性が高くなることをご説明します。歯肉炎や虫歯の治療が終わっていない方も、股関節からずいぶん離れたところですが、そこから細菌が侵入して股関節まで届き、感染することがありますので、術前の口腔内ケアを指導しています。
手術中の合併症でもうひとつ挙げられるのは出血に関わるものです。輸血に関してもアレルギー反応などのリスクがわずかにありますので、手術前にご自分の血液を貯めておく自己血貯血も採用しております。片側手術では、400cc~800cc、両側同時手術では1200cc貯めて手術を行います。

Q. リハビリは具体的にどのようなことをするのでしょうか?

筋力トレーニングの例A. その方の手術前の活動レベル、股関節の状態によって進め方は変わってきます。もちろん、手術後はみなさん傷口の痛みがありますし、関節も硬かったり、歩き方もぎこちなくなったりしています。まずは、疼痛コントロールと股関節周囲の筋肉トレーニング、関節の可動域訓練をした上で、平行棒を使って腕で体を支えながら歩きます。地に足をつけることで安心感を得ていただくことをなるべく早く行います。腰や膝に負担のかからない歩き方の指導を行いながら、歩容を良くしていきます。リハビリすることによって歩くことに自信を持ってもらい、退院後に日常生活やスポーツ、いままでできていたことを特に制限なくしていただくようにします。リハビリの期間は、筋力のある方なら2週間ぐらいですが、筋力の弱っていた方や両側手術した方は筋力が戻るまでの期間、じっくりとリハビリを行っていただきます。当院ではリハビリも一貫して行いますので、術後の転院やそれに伴う遠方への通院等の心配はありません。自信を持って日常生活に戻っていただきたいので、焦って早く退院を促すことはありません。

Q. 先生が治療にあたって特に気をつけられていることは何ですか?

問診 イラストA. まずは、患者さんがいま一番お困りになっている状態の把握です。患者さんそれぞれ、お仕事されている方、子育てされている方、お孫さんの面倒を見ている方... いろいろな年齢層、ライフスタイルの方がいらっしゃいます。それぞれの患者さんから十分お話しをお伺いして、患者さんが望まれることを実現できる、治療方針をさまざまな選択肢から決めています。なるべく患者さんのニーズに合った治療ができるように心がけています。
股関節というのは痛みが強いと、本当に日常生活が不都合になります。ADL(エーディーエル:日常生活動作Activities of Daily Livingの略)がとたんに低下してしまいます。治療に対して消極的であったり、諦められたり、手術して余計に歩けなくなったりという不安を感じている方は、実際たくさんおられるんです。でも、いまの医療はとても進歩しています。股関節の痛みを我慢しておられる方の不安を取り去ってあげて、治療することで少しでも早く痛みから解放してあげたい。患者さんが股関節の手術をしたことを忘れてしまうくらいの手術をして、患者さんに笑顔を取り戻してあげたいですね。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

佐藤 貴久 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

取材日:2016.5.27

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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