【富田 誠司】腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症には、できるだけ身体にかかる負担が少ない治療方法をご提案しています。

とみた整形外科クリニック
とみた　せいじ
富田 誠司 先生
専門：脊椎脊髄

富田先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　コロナ禍が収束に近づき、社会がどのように元の状態に戻っていくのかが気がかりです。

2.休日には何をして過ごしますか？
　長期休暇を取るのは難しいので、息子とサッカーをしたり、家族で買い物に行ったりしてリフレッシュしています。

Q. 代表的な脊椎の疾患について教えてください。

A. 年代によって傾向があり、若い方には腰痛や腰椎椎間板ヘルニア（ようついついかんばんへるにあ）、お子さんだと腰椎分離症（ようついぶんりしょう）、高齢の方は腰部脊柱管狭窄症（ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう）が多くみられます。腰部脊柱管狭窄症の中には、腰が曲がる側弯症（そくわんしょう）や、腰椎の骨が前後または左右にずれる腰椎すべり症なども含まれます。

Q. それぞれの疾患について教えてください。

A. 腰椎には、骨と骨の間でクッションの役目を果たす椎間板という組織があります。これが後ろ側に飛び出し、神経を圧迫するのが腰椎椎間板ヘルニアです。椎間板はもともとみずみずしい組織なのですが、加齢に伴って弾力を失い、クッションの役割が果たせなくなると、腰椎の後ろ側の骨が変形していきます。それによって脊柱管（神経が通る管）が狭くなって神経が圧迫されるのが、腰部脊柱管狭窄症です。
どちらの疾患も症状はほぼ同じですが、腰椎椎間板ヘルニアの場合は神経根症（しんけいこんしょう）といって、ヘルニアが神経根を圧迫し、片方の脚に痛みが出やすい傾向があります。いずれも神経の圧迫による痛みやしびれのほか、悪化すると脚に力が入れにくくなり、排尿や排便に障害が出ることもあります。

また、腰椎分離症というのは第5腰椎（腰椎の一番下にある骨）に多くみられ、椎弓（ついきゅう）と呼ばれる腰椎の後方部分が分離する疾患です。学童期のスポーツなどで、ねじりの動作などによって引き起こされることが多いです。

Q. どのような治療になりますか？

A. 下肢に麻痺がある場合や排尿排便に障害が出る場合には手術療法になることもありますが、まずは薬や湿布のほか、リハビリテーションなどの保存療法を行うのが一般的です。リハビリテーションとは、牽引療法や電気治療といった物理療法と、理学療法士の指導による腰痛を防ぐ体操や筋肉をほぐすストレッチなどの運動療法を指します。特に運動療法は、多くの患者さんが筋肉の痛みが和らぐのを実感しておられます。できるだけ手術を回避し、身体にとって負担が少ない保存療法で改善をはかります。

Q. 手術を検討するのは、どのような場合ですか？

A. 保存療法を続けても効果がみられない場合や、脚に力が入らない、長時間歩けない場合は手術を検討します。また、「痛みのせいで仕事ができない」「早期に社会復帰したい」という方は、病態があまり進行していなくても手術を選択されるケースもあります。

Q. 手術はどのような術式がありますか？

A. 色々な手術法がありますが、まずは体の負担が少ない手術を第一に考えます。一言で腰部脊柱管狭窄症と言っても、脊椎に不安定性があるものとないもの、狭窄の程度が強いものとそれほど強くないものなど、病態にもいろいろあります。
腰椎椎間板ヘルニアの場合も、中には何度も手術をされているような重度の方もおられます。
いずれも病態があまり進行していない場合は、内視鏡手術を選択することがあります。皮膚を約2cm程度切開し、先端にライトとカメラが付いた筒（内視鏡）を挿入します。執刀医はモニターに映し出されたカメラの映像を見ながら、神経を圧迫する靱帯や骨の出っ張りなどを削ります。腰椎椎間板ヘルニアで前から神経を圧迫している場合は、神経を避けてヘルニアを切除します。

Q. 病態が進行している場合は、どのような手術になりますか？

A. 脊椎が不安定な場合などは、ケージやスクリューなどの金属で骨を固定する手術が必要になります。従来は背中を大きく切開し、神経の圧迫を取り除いて固定していましたが、最近では身体への負担が少ない低侵襲（ていしんしゅう）な固定術もあります。
腹部の側方を小さく切って、骨を削ることなく内臓や血管を避けてアプローチするLIF (Lateral Interbody Fusion)という椎体間固定の術式です。出血が少ないうえ、神経を損傷するリスクが低いのがメリットです。しかし、執刀医だけでなく、看護師やレントゲン技師なども術式に精通していなければ難しく、術前や術後の管理にも専門知識が問われるため、限られた医療機関でしか受けられないのが現状です。

Q. 術前や術後の管理も重要なのですね？

A. 手術というのは手術室の中で行われることだけでなく、十分な術前検査から始まり、必要に応じて事前に内科医や麻酔科医に相談し、手術のリスクを事前に減らす方法を協議します。手術では執刀医だけが優れていればよい手術ができるわけではなく、熟練した麻酔科医や介助医、看護師といった優れたチームが必要となります。術後は手術を担当した医師や、手術の内容や起こりうる合併症などを十分に理解した看護師の存在が不可欠です。さらに術後安定していれば今度はリハビリが始まります。理学療法士や作業療法士の出番です。最近は高齢の患者様が多く、術前のADLが低下しているケースが多いので、術後のリハビリが極めて重要です。このように手術というのは一人の医師だけでできるものではなく、多くの人が関わり、それぞれのパートでしっかり仕事をすることでうまくいくのです。執刀医はその中の１つのパーツに過ぎず、優れたチーム医療によって成り立っています。

Q. 術後の流れについても教えてください。

A. 内視鏡手術の場合は、手術の翌日から歩行訓練を行い、5日～2週間ぐらいで退院となります。固定術の場合は、血液を排出するチューブを入れているので、2～3日後に抜くまでは安静にしていただきます。しばらくは、前屈や後屈、腰をねじる動作は避けていただき、3カ月程度はコルセットを着用していただきます。
当院では、高齢で独居の患者さんの場合は、近隣の回復期リハビリテーション病院に移っていただいています。大半の方は1カ月ほどの入院となります。

Q. ありがとうございました。では最後に、先生が治療において心がけていることを教えてください。

A. 持病を抱えている方や、手術を繰り返している方などの術後経過に問題が起きたときは、その都度徹底して原因究明を行い、次の対策につなげることです。そうしたことから、特に術前・術後の管理の重要性を意識しています。
そして、患者さんには身体にかかる負担ができるだけ少ない治療からスタートしていただくこと、またこれまでの治療で改善されていない患者さんには、違ったアプローチの治療を行うことなどを心がけています。

リモート取材日：2023.2.6

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。