先生があなたに伝えたいこと / 【泉 亮良】ご高齢の方でも、人工膝関節、人工股関節にして苦労なく動ける、その状態を医師がキープしてあげることが、元気でいられる理由だと思います。

先生があなたに伝えたいこと

【泉 亮良】ご高齢の方でも、人工膝関節、人工股関節にして苦労なく動ける、その状態を医師がキープしてあげることが、元気でいられる理由だと思います。

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生

さいたま赤十字病院
いずみ あきら
泉 亮良 先生
専門:股関節膝関節

泉先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 日本の医療制度の行く末でしょうか。特に患者さんの医療費の負担がどうなっていくのか気になります。

2.休日には何をして過ごしますか?
 家族との時間を大事にしています。まだ子どもが小さいので、よく面倒を見ていますよ(笑)。

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先生からのメッセージ

ご高齢の方でも、人工膝関節、人工股関節にして苦労なく動ける、その状態を医師がキープしてあげることが、元気でいられる理由だと思います。

保存療法の有効性

Q. 膝、股関節で、人工関節の適応となりうる疾患には、どのようなものがありますか?

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生A. 最も多いのは、膝関節も股関節も、関節表面の軟骨がすり減ることで痛みや変形をきたす変形性関節症です。まず膝関節でみると、加齢に伴う一次性と呼ばれるものが多く、また高齢者の場合、大腿骨の膝の部分が壊死(えし)する特発性大腿骨内顆骨壊死症(とくはつせいだいたいこつないかこつえししょう)が進行して、変形を起こすこともあります。あとは外傷による変形治癒(へんけいちゆ:骨折した状態のまま癒合した状態)ですね。

Q. 一次性あるいは特発性とは、原因がはっきりしないということですか?

A. そうです。ただ60歳以上で女性、肥満の方に多いということはわかっています。大腿骨内顆骨壊死症の場合は、骨粗鬆症(こつそしょうしょう)などで骨がもろくなっていることもリスクにつながると思います。

Q. では変形性股関節症の原因とは何でしょうか?

A. こちらは臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)といって、骨盤の形態として臼蓋の被りが浅いため、関節に負担がかかって変形を引き起こすというケースがほとんどです。これもやはり女性の患者さんが多いですね。さらに最近は欧米化に伴って肥満が原因となるケースも増えてきています。

正常、先天性臼蓋形成不全

Q. 肥満は大敵なわけですね。

A. 膝関節も股関節も、歩くときは体重の3~4倍の負荷がかかります。体重をコントロールするのは保存療法としても有効なんですよ。

Q. 変形すると、関節を滑らかに動かすことができなくなりそうですね。

骨棘A. ええ、痛みと並行して可動域(かどういき:関節を動かすことができる角度)の制限が起こります。たとえば膝関節の場合はまっすぐに伸ばせない、正座がしづらい、股関節ですと靴下をはいたり足の爪切りが難しくなったりするなど、いろいろな制限が出てきます。
変形すると、最初のうちは痛みがでる姿勢をしなくなります。そうしているうちに、関節はだんだん硬くなっていきます。末期になると関節のすき間がほとんどなくなったり、骨棘(こつきょく:骨組織が刺激により増殖してトゲ状になったもの)がでてきたりして、関節はほとんど動かせなくなってしまいます。

Q. 最近、"人工関節センター"という名称をよく聞きますが、人工関節手術がそれだけ身近になったということでしょうか?

A. そういうことですが、一部、誤解もあると思います。人工関節手術は大変優れた手術ですが、我々の考えとしてはあくまで最終手段であるべきです。また内科的な疾患などをお持ちの患者さんも当然いらっしゃいますし、そういう患者さんも幅広く受け入れるのが当院の方針です。ですから、あえてその名称は使用していません。

Q. わかりました。人工関節手術が最終的な手段ということは、やはりまずは保存療法ということでしょうか?

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生A. そうです。ダイエットや筋力トレーニング、痛みの程度によって痛み止めやヒアルロン酸の注射など薬物治療も行うことで、手術にならない患者さんのほうが多いんですよ。軟骨がすり減ってほとんど残っていなくても、さほど痛まないという方もいらっしゃいますし、歩きにくそうな状態の方でもレントゲン上の変形がひどくない方もいらっしゃって、そういう場合も手術の適応にはなりません。残念ながら保存療法でも効果がみられなくて、痛みの強さとレントゲン画像での変形の強さが合致した状態になったときに、「人工関節にすることで痛みが解決するだろう」と診断します。これが手術への第一歩となります。ただし、後ほどお話ししますが、患者さんが手術を希望されている場合は相談させていただいています。

人工関節手術は若年層から高齢者まで

Q. 手術イコール人工膝関節全置換術(じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ)人工股関節全置換術(じんこうこかんせつぜんちかんじゅつ)でしょうか?

A. 必ずしもイコールではありませんが、ほぼ全置換術です。全置換術以外ですと、変形性股関節症については、「臼蓋形成不全が原因で20代などかなり若い年齢で、軟骨もまだまだ残っていて、ごく初期の変形という限られた症例において」、骨盤側の骨を切って骨頭を覆うようにするようなどの骨切り術を選択することがあります。また変形性膝関節症については、変形がまだ軽くて半月板の損傷が痛みの原因ならば、半月板の切除や縫合手術をします。

人工膝関節全置換術

人工膝関節全置換術

実は膝にも、脛骨を切って骨の向きを変えるという骨切り術がありますが、私はしていません。その理由は、たとえば変形してО脚が進んでいる場合、関節の中が潰れてしまっていることが原因なのに、関節の下の脛骨を切ってしまうことです。つまり、関節の外で治療をしているということなのです。また実は、骨切り術をしても数年後には人工関節の適応となる場合も多いのです。

O脚の図高位脛骨骨切り術

人工膝関節は、大腿骨と脛骨にもとの正常な形状になるように入れることで効果を発揮しますが、骨切り術だと骨を強制的に変形させてしまいます。そのため、もしその後に人工関節を入れなければならないようになったときには、アライメント(適切な角度)のとり方が非常に難しくなってしまいます。だから私はやっていません。もちろん、医師によって考え方はさまざまですし、のちのち人工膝関節にしなくても済む骨切り術ができるという先生もいらっしゃるでしょう。私自身はできれば手術は一生に一度、それが叶う確率の高い治療として、人工膝関節全置換術をしたいと思っています。

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生Q. なるほど。人工関節ならそれが叶う確率が高いというわけですね。

A. 人工関節が長く保つようになってきたんですよ。今は再置換(さいちかん:人工関節を入れ換える手術)の確率がぐっと下がっていますし、もし再置換になったとしても、その方法、手術手技が進歩したので恐れるに足らずという時代になっています。40代、50代、リウマチの方なら30代でも人工関節にすることがありますが、多くの人は一生保つのでないでしょうか。

Q. そんなに若い年代で入れても一生大丈夫な可能性があるのですか?

A. その可能性のほうが大きいと思います。再置換の確率は1割弱という臨床データもあります。それも若いから再置換になるというよりは、感染などによってやむなく再置換になることが多いのです。

Q. 40代、50代で保存療法ではなく、手術を希望される方もいらっしゃると思うのですが。

A. 先ほど申し上げました通り、もちろん患者さんのご希望は優先されます。若くて人工関節を検討されているのは、本当に困っておられる方だと思うんです。その年代は仕事のことや家のことで活発に活動しなければいけない時期と重なります。趣味や楽しみで活動したいことも多いでしょう。その時期を「痛くても我慢しておとなしくしてなさい」とか、「動かないように」というのではあまりにもったいないですよね。昔は10年間我慢して60歳になったらやりましょうということでしたが、それは今や時代遅れだと思います。若い方が人工関節を入れると、もしかしたら10年後、20年後に再置換になるかもしれません。だけどその間は苦労せずに活動ができますし、その人工関節が一生保つ可能性も十分に考えられるのです。それに再置換といっても、実は患者さん自身はそんなに困っていないことが多いんです。つまり、感染は別ですが、人工関節がゆるんだり傷んだりしてきている際に医師のほうから再置換を勧めているのが現状です。自覚症状が出るくらいの再置換は相当ひどい状態であって、そのケースはそんなに多くありません。

Q. 人工関節手術は、今や幅広い年齢層の方に行うことができるのですね。

A. その通りです。手術の適応年齢は、若年化とともに高齢化も進んでいます。お元気ですと90歳を超えられても手術できますよ。データとしては出ていませんが、私の経験上、人工膝関節や人工股関節を入れた高齢の方は、一般の高齢者より元気になります(笑)。半年に一度、一年に一度のペースで定期検診に来られるのを見ると、元気いっぱい歩いて来られますよ。
人工膝関節、人工股関節にして苦労なく動ける、その状態を医師がキープしてあげることが、高齢でも元気でいられる理由だと思います。本当に長生きされますよ。

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生Q. 素晴らしいですね。よく動けて元気でいるためにも、人工関節の良い状態をキープすることが大切なのですね。

A. そのためには手術をした医師が、この先ちゃんと診続けられる、フォローできるということが前提です。それが可能な病院を選ぶということも、患者さんにとっては大切なことだと思います。

Q. 実際、手術はどのように行われるのですか?

A. 当院ではすべての手術症例に対して、MIS(エムアイエス:最小侵襲手術)の範疇に属する手術を行います。範疇に属するというのは、膝関節に関しては一般的なMISより少し切開を大きくして、筋肉も少し切るからです。これは、見えづらいところまでしっかり見ることができる術野を確保するためです。つまり、何が一番大事かといえば、人工膝関節を「正確な位置に正しく設置すること」なのです。MISは侵襲を小さくしても、侵襲の大きい場合と同じことができなくては意味がないと考えています。股関節については、当院では筋肉も切らない完全なMISである前方アプローチを採用しています。

前方アプローチ

前方アプローチ

後方アプローチ

後方アプローチ

Q. 人工股関節全置換術で前方アプローチを採用されているのはなぜですか?

A. ゴールデンスタンダード(多くの医師が標準的だとみなしている治療方法)は後方アプローチだと思いますし、後方アプローチがよくないということはまったくありません。しかし、以前、左右の脚を後方アプローチと前方アプローチで別々にした例が数例あったのですが、そのいずれの場合も「回復までの間、前方アプローチで手術した側が楽だった」と患者さんがおっしゃられたんです。それで前方アプローチで手術をすることにしました。

Q. 楽というのは具体的には...?

A. 前方アプローチでは筋肉を切ることがないので、術後の痛みも楽だということもあると思いますが、精神的なことも大きいと思います。後方アプローチは脱臼のリスクがゼロではなくて、心配がないであろう方にも念のため注意を促しますが、前方からだとそのリスクがないので、患者さんは余計な心配をしなくて良いのです。どうしても、この動きは避けたほうが良いとか常に意識しなければならないのは、やっぱりちょっとしんどいですよね。そういった気を使わずに、リハビリできるというのは精神的に楽だと思います。

Q. 確かにそうですね。ところで人工関節も進化しているのでしょうか?

A. 年々進化しています。たとえば人工膝関節なら、日本人に適したサイズや、和式の生活に応じた屈曲、伸展がしやすいものが出てきています。人工股関節では、Aquala(アクアラ)という新しい技術が出てきました。Aquala(アクアラ)は私が学んだ東京大学が産学協同で開発に携わりました。この技術とは、関節の摺動面(しゅうどうめん:こすれ合う面)に人工的に水の膜のようなものを作ることによって、摩擦の大幅な低減が期待できるものです。 摩擦から発生する摩耗粉(まもうふん)は人工股関節のゆるみを引き起こす原因になりますので、ゆるみによる再置換リスクの大幅な低減が期待できます。こうした人工関節の進化は、患者さんの満足度の向上に大きく影響していると思います。

※Aquala(アクアラ)は京セラ株式会社の登録商標です。

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生Q. わかりました。痛みについてですが、手術後にはほぼ取れると考えていいのでしょうか?

A. まず、人工物に置換している部分が痛むということはありません。痛むとすれば、関節の周りの筋肉や腱が突っ張ったり、こわばったりすることが原因としてあり得ます。しかし、これは股関節のほうが圧倒的に楽なようです。知覚の問題だと思いますね。触ってみると、膝関節は表面からすぐのところにあって、遊びが少ないので腫れると痛いわけです。股関節は奥深いところにあって、腫れや痛みの逃げ場がある、そういった違いがあります。

Q. その痛みで来院される方もあるのでしょうね。

A. ええ。その痛みを執刀医がしっかりと診てあげられるかどうかで、満足度がまた違ってきます。98%はほうっておいても大丈夫なんですが、「大丈夫ですよ」「深刻な状態でなくて良かったね」というひと言が、患者さんには何よりの安心だと思います。だから先ほど定期検診の話でも触れましたが、ちょっとした痛みや不安なときに、すぐに駆けつけられる病院を選ぶことをお勧めしたいのです。どんな手術をしたのか、手術前はどうで手術中にどんなことがあったかなど、それがわかっている先生に診てもらうほうが安心感も高いはずです。

Q. よくわかりました。リハビリについては何か特長がありますか?

A. 特別なことではないかもしれませんが、当院では、手術前の病歴や関節の状態、手術中の所見記録、患者さんの個人的目標などに応じて、個別のプログラムを作成し対応しています。それとリラクゼーションですね。理学療法士が脚を一所懸命に揉んでくれます。脚のむくみやこわばりが改善されてリンパの流れも良くなりますので、とても有効だと思います。

Q. 手術後、入院期間はどれくらいでしょうか?

A. 2週間から3週間です。3週間あればほぼ万全でしょう。平らなところで20分、30分歩いたり、立ったりしゃがんだり、階段の昇降ができるようになることが退院の目安です。

Q. 退院後に気をつけたほうが良い点についても教えてください。

A. なんといっても転倒です。これには十分注意していただきたい。年に2、3人は骨折して来られますから。それと普段から健康に気をつけてもらって、虫歯は早めにちゃんと治すなどして感染対策をしていただければと思います。ばい菌が体内を巡って、人工関節の周囲に感染症を起こすこともあります。やっかいな感染症を起こしてしまうと、再置換などの再手術が必要な場合があります。

さいたま赤十字病院 泉 亮良 先生Q. 「健康に気をつけて、よく歩いて長生きを」ということですね。

A. その通り。足腰がしっかりして活動性が落ちてこないというのが、元気と長生きの秘訣です。2年前に変形性膝関節症で、91歳にして初めて杖が必要になった患者さんが来られました。ご自身から手術をしてほしいと希望をされ、人工膝関節全置換術の手術をしました。それで92歳で杖なしで帰られ、ますますお元気になられています。

Q. それはまた勇気づけられるエピソードですね。最後に先生の治療に対するモットーをお聞かせください。

A. 「手術をした患者さんは一生診る」ということです。ドンと任せてください。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

泉 亮良 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

取材日:2014.12.8

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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