先生があなたに伝えたいこと / 【桃山 現】何よりも患者さんには今よりもハッピーになっていただきたいのです。そのための治療を共に考えましょう。

先生があなたに伝えたいこと

【桃山 現】何よりも患者さんには今よりもハッピーになっていただきたいのです。そのための治療を共に考えましょう。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院)
ももやま げん
桃山 現 先生
専門:人工膝関節関節リウマチ

桃山先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 幼稚園に通う子がいますので、これからの教育について気になりますね。

2.休日には何をして過ごしますか?
 朝7時に起きてランニング。ランニングから戻れば子どもの世話が待っています(笑)。

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先生からのメッセージ

何よりも患者さんには今よりもハッピーになっていただきたいのです。そのための治療を共に考えましょう。

Q. 膝関節の構造はどのようになっているのでしょうか?

膝関節の各部位の名称A. 大きくは大腿骨と脛骨、膝蓋骨(しつがいこつ:お皿の部分)から成っていて、こすれ合う部分を軟骨が覆い、クッションと関節を滑らかに可動させる役割をしています。構造としては脛骨に大腿骨がのっているだけですから不安定ですよね。それを支えているのが、内側と外側の側副靭帯(そくふくじんたい)、前十字靭帯(ぜんじゅうじじんたい)、後十字靭帯(こうじゅうじじんたい)の4つの靭帯です。さらに膝関節の内側と外側を埋めるように半月板があって、関節を安定させ衝撃を吸収します。

Q. 関節リウマチについて教えてください。どこがどのように悪くなるのですか?

A. 主に、骨と軟骨の境界部分が侵されて骨が溶けたような状態になります。滑膜(かつまく)組織が異常に増殖することで、骨の中が虫喰いのような状態になって、関節が壊れていってしまうのです。

正常な関節、関節リウマチ

Q. 痛みもそのせいですか?

A. 滑膜が増殖すると、水が溜まってその部分が腫れることによって痛みを感じます。さらに、進行すると軟骨がはがれて知覚神経がある骨がこすれ合って痛みます。

Q. 膝関節の疾患といえば変形性膝関節症の名前をよく耳にしますが、関節リウマチとは痛みのメカニズムは違うのでしょうか?

A. 最終的に軟骨がはがれて痛くなるということでは同じですが、変形性膝関節症は加齢などによる軟骨のすり減りが原因で痛みが出ます。関節リウマチの場合は年齢に関係なく、滑膜組織の増殖によって軟骨がすり減ります。

変形性膝関節症

Q. 加齢以外にも変形性膝関節症の原因はありますか?

A. 圧倒的に多いのは加齢によるものですが、たとえばスポーツなどによる靭帯断裂があります。靭帯の再建手術をすれば問題ないのですが、急性期の痛みが治まってそのまま放置したりすることで膝関節が不安定になると、軟骨がすり減りやすくなるため、将来的に変形性関節症になるということがあります。また半月板を損傷した場合に、半月板を切除する手術を行うことがあります。切除するとクッションがなくなるので、やはり軟骨が摩耗しやすくなります。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生Q. 初期に感じる自覚症状はどのようなものなのでしょうか?

A. 動作時の痛みですね。膝を曲げたり伸ばしたり、階段の昇り降りなどに鈍い痛みが出たりします。

Q. そういう症状があれば早めに受診していただきたいですね。

A. そうですね。まずは変形性膝関節症なのか、それとも別の疾患なのかをしっかり見極めてもらって、それぞれに応じた適切な対処をする必要があります。

Q. 同じような症状でも変形性膝関節症ではなく、別の疾患の場合もあり得るわけですね。

A. 中高年の方の場合、膝関節側の大腿骨の先端が壊死してしまう、大腿骨顆部骨壊死(だいたいこつかぶこつえし)という疾患も考えられます。何らかの理由で顆部が突然壊死して、急激に痛みが出るのが特徴です。変形性膝関節症は軟骨が徐々にすり減りますので痛みも徐々に強くなるという違いがあります。

Q. 大腿骨顆部骨壊死の理由として考えられる原因は何でしょうか?

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生A. 明確な原因はありません。骨粗鬆症(こつそしょうしょう)の方、過去にステロイド治療を受けられたとかアルコールの多量摂取などが考えられていますが、あくまで誘因因子とされています。

Q. では変形性膝関節症と診断された場合、どのような治療法があるのでしょうか?

A. その方のレントゲンの評価、歩行能力など日常生活の動作レベル、あとは痛みの強弱で判断します。痛みは休めば治るのか、痛み止めで抑えられるのかどうか、そういうことを総合的に考え、まずは痛み止めの内服や筋力トレーニングを中心とした運動療法、減量など生活改善といった保存療法で様子をみます。必要に応じてヒアルロン酸の注射を併用することもあります。

Q. ヒアルロン酸は言葉としてはよく聞きますが、具体的にはどういう効果があるのものなのですか?

A. 簡単にいえば潤滑油です。すべりやすい成分が失われた軟骨の代わりをするんです。ただし、一週間程度で吸収されてしまうので、定期的に数回試してみて、注射の効果があれば続けます。効果がなければ、その方には向いていないということで、抗炎症作用のあるステロイドを使うこともあります。このような保存療法を継続して15年以上の長い期間、生活をしていらっしゃる方もおられます。おそらく進行はしているはずですけど、その方の生活レベルには大きな影響がないということですね。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生Q. 保存療法で一生大丈夫、という方もいらっしゃるわけですね。

A. 恐らくたくさんいらっしゃると思います。早い段階でこうした保存療法や運動療法も継続して、経過観察をきちんと受けていただくことが大事です。進行してしまうと、ヒアルロン酸の注射も効かなくなってしまいます。

Q. 次の段階としてはやはり手術なのでしょうか?

A. 変形が進行していて痛みも強く、関節が曲がりにくいとか完全に伸ばすことができないという状況ですと、手術を検討します。骨切り術という方法もありますが、当院では変形性膝関節症の患者さんは高齢の方が主体ですし、関節リウマチは骨切り術の対象にはなりませんので、人工膝関節手術を検討するということが多くなります。

Q. 人工膝関節手術に種類はあるのですか?

A. 全部を人工膝関節に換える全置換術(ぜんちかんじゅつ)と片側だけを置き換える単顆置換術(たんかちかんじゅつ)があります。変形性膝関節症の場合、もともとO脚気味の方が多いということもあって、膝関節の内側だけが傷んでしまうことが多く、変形の程度や年齢などを考慮した上で、単顆置換術を採用することがあります。関節リウマチの場合は膝関節全体が傷みますので必然的に全置換術になります。

人工膝関節全置換術

人工膝関節全置換術

人工膝関節単顆置換術

人工膝関節単顆置換術

Q. それぞれ耐用年数はどれくらいでしょうか?

A. 全置換術の場合は20年は保つだろうと思います。単顆置換は5年ほど短くなるかもしれません。

Q. それでは単顆置換術のメリットは何なのでしょうか?

A. 皮膚の切開が小さくて靭帯も切らないので人体への影響が少なく、自然な膝の動きも獲得できます。適応であれば積極的に考えて良いと思います。

Q. 比較的若い方には全置換術のほうが良いということでしょうか?

A. 若い方や活動性の高い方は、将来的にもう片側も悪くなるリスクが高いですから、最初から全置換術を選択することが多くなると思います。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生Q. 人工膝関節全置換術では靭帯を切るのですか?

A. 前十字靭帯を切ります。場合によっては後十字靭帯も切除することもあります。その分、単顆置換に比べてスポーツなどの制限は大きくなります。しかし耐用年数が長く、幅広い方に適応できるなどのメリットもありますので、人工膝関節全置換術はとても優れた手術ですよ。

Q. わかりました。人工膝関節は金属製だそうですが、アレルギーのある方にも使えるのでしょうか?

A. 一般的な人工膝関節は金属と金属の組み合わせで、その間に軟骨の代わりになる緩衝材のポリエチレンを設置します。心配な方に対しては事前に金属アレルギー検査を行い、大腿骨側はセラミック、脛骨側はそのすべてがポリエチレンでできた金属を使わない人工膝関節を使うことも可能です。

Q. 人工膝関節の手術時間、入院期間はどれくらいですか?

A. 手術時間は2時間から2時間半、入院はおよそ3週間です。ただ長い期間歩いていなかった方は、リハビリ病院に転院して、じっくりとリハビリをしていただくこともあります。日常生活の自信をつけて帰っていただくことを目標としています。

Q. リハビリで重視されていることなどありますか?

A. 可動域(人工膝関節を動かすことができる角度)を向上させ、日常生活に極力支障のないようにすることが第一です。しかし、手術前は多くの方が長い期間跛行(はこう:正常な歩行ができない状態)されていることと、手術後には筋力のバランスも変わりますので、きれいに歩けるようにする指導に力を入れています。せっかく手術をしたのですからスムーズに、見た目にも違和感なく歩いていただきたいですからね。

リハビリ イメージQ. リハビリは早く始めるほうが良いと思うのですが、手術後の痛みが心配です。

A. まずリハビリは翌日からです。早く始めて、膝の曲げ伸ばしの角度を獲得していただくのです。ベッドの上で器械を使って30分から1時間は膝を動かしていただきます。早いリハビリは合併症のひとつである血栓の予防にも効果的です。痛みについては、手術後2日間、カテーテルを入れて神経ブロックの薬剤を流していますので、ゼロとはいきませんが一番痛い時期の痛みはかなり抑えられます。手術後の痛みについては、そう心配はいらないのではないかと思います。

Q. 血栓について少し教えてください。

A. エコノミークラス症候群といわれる、深部静脈血栓症です。体を動かさない時間が長くなると、心臓から出た血液が静脈を通って返ってくるときに、血管の中で詰まって固まってしまことがあります。これが固まりのまま肺に戻ってくると、肺が詰まって重篤な状態、場合によっては命に関わることにもなりかねません。そういう意味でも翌日から体を動かしていただくことは大切なことなんです。

Q. 手術後の生活について、先生が必ずアドバイスされることがあるそうですね。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生A. いろいろありますが、ひとつには膝を伸ばすこと。膝を伸ばす筋力を使うことが大切で、この運動を続けていただくように指導しています。変形性膝関節症が進行すると、膝がまっすぐに伸びないので、患者さんは長い間、膝を伸ばさない生活を続けてこられています。それが習慣になって、手術後も膝の下に枕を置かれる方がいますが、それはやめて、ちゃんと膝を伸ばすようにしなさいと指導しています。膝を曲げることに関しては、なるべく洋式の生活をしていただければ心配はありません。とにかく「伸ばすこと」が大切なのです。

Q. 人工膝関節を入れたあとの違和感や痛みはどうなのでしょうか?

A. 膝関節は、骨が皮膚から触れる近さにありますので、痛みや腫れはどうしても感じやすいですが、痛みは手術前に比べますと大幅に改善します。腫れは退院後にもしばらく残ることがありますが、そのような方はたくさんいらっしゃいますので、過度な心配は不要と考えられます。

Q. 変形性膝関節症になる前と全く一緒というわけにはいきませんよね。

A. 歯の治療と同じだと思うんです。入れ歯や差し歯を入れて、すぐに自分の歯として馴染むまで時間がかかりますよね。関節はもっとずっと大きいものが入りますので、やはり馴染んでくるにはそれなりの時間が必要です。そのへんは焦らずゆっくり構えていただきたいと思います。

東京都立多摩総合医療センター(現 医療法人弘仁会 板倉病院) 桃山 現 先生Q. それでは、先生が人工膝関節置換術で注意されていることは何ですか?

A. まずは、丁寧に説明をして、患者さんに納得をしていただいた上で手術に臨んでいただくということです。次に、脚をまっすぐ伸ばせるようにして、歩容(ほよう:歩く姿)も整えることです。こうすることで見た目が良くなり、患者さんの気持ちも明るくなります。また、手術の際、人工膝関節を正確な位置に入れることは耐久性の向上にもつながりますので、細心の注意を払っています。

Q. ありがとうございました。最後に先生が整形外科医を選ばれた理由を教えてください。

A. 患者さんのより良い生活に寄与できるということでしょうか。整形外科の治療は、内科系の疾患に比べると、ほとんどの方が良くなって帰って行かれます。これは、医師にとってハッピーなことだと思うんですが、何よりも患者さんには今よりもハッピーになっていただきたいのです。そのための治療を共に考えたいと思います。もうひとつは時代のニーズですね。高齢化社会でますます必要とされるということも、整形外科を選んだ理由です。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

桃山 現 先生からのメッセージ

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取材日:2015.6.23

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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