先生があなたに伝えたいこと / 【阿部 信寛】変形性膝関節症になるのを食い止める保存療法から、外科的治療まで、まず重要なのは「患者さんに合った治療の提案」です。

先生があなたに伝えたいこと

【阿部 信寛】変形性膝関節症になるのを食い止める保存療法から、外科的治療まで、まず重要なのは「患者さんに合った治療の提案」です。

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生

川崎医科大学附属川崎病院
あべ  のぶひろ
阿部 信寛 先生
専門:スポーツ外科・関節外科

阿部先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 錦織圭選手がテニス4大大会に優勝するかどうかが気になります。私自身もずっとテニス部でしたので。

2.休日には何をして過ごしますか?
 専らゴルフに行っています。岡山はゴルフ場が近いので短時間でラウンドできますし、緑の芝の上を歩くことでリラックスしています。

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先生からのメッセージ

変形性膝関節症になるのを食い止める保存療法から、外科的治療まで、まず重要なのは「患者さんに合った治療の提案」です。

Q. 今回は、変形性膝関節症についていろいろ教えていただきたいと思います。まず、変形性膝関節症の原因とは何でしょうか?

A. 外傷によるものと外傷以外による変性があって、実は当院ではスポーツによる外傷の患者さんが多いんです。半月板や靭帯の損傷、軟骨の損傷もスポーツによって起こることがあります。今回のテーマである変形性膝関節症に関しては、スポーツ外傷を主訴で来院されて、 "まだなっていないけれどもなりそう" な方が結構いらっしゃいますね。外傷以外ですと、変形性膝関節症は経年性ですから、年齢による変化もありますし、荷重がある一点に集中してそこに過大なストレスがかかって、年齢とともに壊れていくということが考えられます。

変形性膝関節症

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生Q. 外傷が原因の場合、変形性膝関節症になる前に食い止められれば良いですよね。

A. その通りです。そのためには、いうまでもありませんが、外傷の段階で正しい診断を下し、損傷した部分をきれいに治すことが重要です。40歳、50歳になって、筋力が落ちた時に変形性膝関節症へ至るリスクが大幅に高まりますから、若くて活動性の高い方が外傷を受けた時は、損傷した箇所をきっちり修復しておくことがとても大事なのです。もし靭帯が切れたままなら、膝の不安定性が残り続けます。また、半月板が悪い状態のままでは、半月板の持つ緩衝作用と安定作用がきちんと機能しないために、不安定性がさらに増強します。こうして二次的に軟骨が傷んでしまうことにより、変形性膝関節症へ至ることがあります。さらに、軟骨損傷が治療されていなければ、軟骨の傷みがひどくなってすり減り、変形性膝関節症になってしまいます。そういうことを考慮して、治療を行う必要があります。

Q. 最終的には軟骨が傷んで変性へと至ってしまうわけですね。

A. はい。ですからそこに至るまでに治療したいわけなのですが、スポーツ選手の、特に靭帯については、損傷してもそのままにして復帰する人も少なくないんです。当然、選手としてのパフォーマンスは上がらないのですが...。

膝の靭帯の名称Q. えっ、膝がガクガクして痛くないのですか?

A. 実際には騙し騙しですよね。靭帯は前・後、外側・内側と4本あって、そのうち1本でも切れるとガタつきます。しかし、最初のうちは痛みがもちろんあるのですが、そのうち治まったり、不安定だけれども走れたりすることができるというケースもあるのです。私の患者さんにも、前十字靭帯(ぜんじゅうじじんたい)が切れているのにご本人がわからず、そのまま放置してプレーに復帰し、半月板まで切れてしまった方もおられます。半月板が切れて初めて痛みが出て、そこでやっと病院へ来られました。

Q. 最初に治していれば半月板を損傷することもなかったかもしれないということですか?

A. 損傷しなかったかもしれません。靭帯は、一度切れると治らないんですよ。自分で治す力が弱いので、放っておいたらだんだん溶けていってしまいます。骨の場合は、自己修復能力が強く、骨折は気がついたら治っていたというケースもありますが、靭帯は、気がついたら溶けてなくなっていた、となってしまうのです。

Q. その前十字靭帯と半月板損傷のある方の場合、両方を修復するのですか?

A. そうです。外科的治療で一緒に治して、膝の安定性とクッションの役目を取り戻します。そうすることで、それ以上不安定性が増すことがなくなるので、変形性膝関節症になるリスクを下げることができるのです。

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生Q. 変形性膝関節症になるのを食い止める、という意味がよくわかりました。スポーツ外傷以外の変形の場合では、先ほどいわれた「筋力の低下」が影響するのでしょうか?

A. はい。女性ですと閉経の前後くらいから筋力が急激に落ちて、膝にグラつきが出て、半月板軟骨がオーバーストレスになってしまうことで、徐々に壊れてしまうことがあります。それで変形が起きるのです。

Q. なるほど。そこへもし外傷が加わると、変形を食い止めるのは少し難しくなりそうですね。

A. 若い人に比べるとどうしても早く発症してしまいます。また、外傷の時点ですでに変形を起こしていることもありますので、食い止めるというよりも、早期のうちに変形性膝関節症を発見し、治療を行うことが大事になってくるだろうと思います。

Q. 筋力の低下のほかに変形の原因はありますか?

A. O脚とか、もともとの骨の形によって、外側だけあるいは内側だけに荷重がかかってしまい、軟骨がすり減ることがあります。これもやはり経年性で、年齢が高くなるとグラつきが出た時に、片方の膝関節にかかる荷重が過剰に増して引き起こされます。

Q. 痛みも軟骨がすり減ることで引き起こされるのですか?

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生A. そのようにいわれています。軟骨ってクッションなんです。切手を貼る時に使うスポンジみたいなもので、水がたくさん含まれていて弾力があります。軟骨がすり減ると水をためておくことができなくなり、上の骨と下の骨にストレスがかかって痛みが出ます。軟骨には知覚神経はありませんが、骨は痛みを感じる組織なのです。もうひとつ、軟骨が悪いのと同時に半月板も悪い時は、半月板も痛みを感じます。また軟骨がすり減ってザラザラしてくると周囲の組織を刺激して炎症が起こり、それが痛みを引き起こすこともあります。

Q. 変形性膝関節症と、それに至る軟骨欠損について、それぞれどのような治療法があるのでしょうか?

A. いろいろな選択肢があると思いますが、壊れてしまった軟骨、それに伴う関節の変形を元に戻すことは現在の医学では無理なので、私としては手術が最も有益だと思っています。関節全体が悪い場合には「人工膝関節全置換術(じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ)」、内側だけ、外側だけが悪い場合は一部分だけを人工膝関節に換える「人工膝関節単顆置換術(じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ)」を行います。「高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)」といって、たとえばO脚で内側にだけ荷重がかかっているのを、骨の向きを変えることでストレスを低減させる方法もありますが、その適応症例は少ないです。

人工膝関節全置換術

人工膝関節全置換術

人工膝関節単顆置換術

人工膝関節単顆置換術

高位脛骨骨切り術

高位脛骨骨切り術

Q. 高位脛骨骨切り術はどうして症例が少ないのでしょうか?

A. 年齢が若くて軟骨の損傷が小さいことが前提ですので、その適応の幅は狭くなります。しかし、靭帯が切れていて、そこだけを治してもO脚が治らず、将来的に軟骨がすり減るだろうという方には、靭帯の修復と骨切り術を併用することがあります。場合によってはそこへ軟骨を移植することもあります。

O脚の図

Q. 軟骨を移植することができるのですね。

A. 軟骨の一部だけが壊れているときには、膝の体重のかからない部分から軟骨を採取して、欠損部分へ移植します。最近では、患者さんの細胞を採って外で培養して移植する「自己培養軟骨移植」という方法もありますが、これも、それができる症例はかなり限られます。

Q. 軟骨移植と自己培養軟骨移植では適応が変わるわけですね。自己培養軟骨移植はどのような症例に適しているのでしょうか?

A. 傷んでいる軟骨の大きさによります。軟骨移植は別のところから軟骨を採るわけですから、損傷箇所が大きければ難しくなります。そのような場合は培養のほうが適していますが、先ほどご説明した、O脚やもとの骨の形が悪くて将来的に変形の危険性があるのなら、人工膝関節全置換術のほうがいいと思います。また、自己培養軟骨移植は若い方が対象になります。高齢の方は採った細胞が増えないかもしれません。それに、採って培養して移植するまでに4週間、体重がかけられるまでに2ヵ月かかります。高齢の方に動かないようにというのは難しいですし、動かない状態が長くなると筋力の低下も著しくなりますので、人工膝関節全置換術がいいでしょう。

Q. 本当にさまざまな手術法がありますね。

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生A. そうなんですよ。これらの選択肢の中からその方が困っていることに対し、一番的確な治療法を選択して提案することが、まずは我々の大切な仕事だと思います。実際に人工膝関節手術は、現在では約20年間は保ちますよ、という提案ができるまでになっています。また、スポーツへ復帰したい方に対しては、もしかしたら10年後に人工関節再置換手術が必要になるかもしれないというご理解をいただいた上で、復帰が可能な治療方法を提案することもあります。適切な提案をすることは、患者さんのライフスタイルに応じて、その満足度を高めることにつながるのだと思っています。

Q. 人工膝関節手術のことを少し具体的にお聞きします。全置換術と単顆置換術ではどちらの患者さんが多いのですか? また、人工膝関節自体は進歩しているのでしょうか?

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生A. 全置換術は適応の幅が広いので、90%は全置換術の患者さんです。人工膝関節は多方面で進歩していて、たとえば全置換術では、通常は前十字靭帯を切除するのですが、それを残して手術できるタイプのものが登場しました。他にも、サイズバリエーションが広がって、大きさや幅も選べるようになりました。膝の骨の形状が扁平だったり縦長だったりといった細かな選択肢が増えて、その方その方に合うものが選べるようになりました。

Q. サイズや形状が合うというのも術後に良い影響を与えそうですね。

A. 痛みが以前より軽くなると思います。服もそうですよね、きついのを着ていたら動きにくいし、着心地が悪くて痛いでしょう。無理に着るからゆるんでしまうのも早い。サイズが選べることで、痛み、可動域(かどういき:人工関節を動かすことのできる角度)、耐用年数まで格段に良くなったと思います。
しかし、適切なサイズを選ぶだけではいけません。軟部組織、特に内側と外側の靭帯を整えることが重要です。どちらかがきつくて、どちらかがゆるかったら人工膝関節が自然な動きを再現してくれないし、耐用年数にも影響してしまいます。良好なバランスを整えるのは、手術手技に依るところが大きいのです。

Q. それでは手術手技についても教えてください。

ナビゲーションシステムA. 私は10年以上前からコンピュータ支援システムを採用しています。コンピュータ支援システムは、術前にサイズを選んだり、骨を切る角度や設置位置などを3D画像によりプランニングしたりすることができます。術中には、ナビゲーションシステムと呼ばれるシステムを使って、画面上でカーナビのように人工膝関節や器具をプランニング通りの位置や角度に設置しています。このシステムは動態解析もできるので、動きをリアルタイムで確認しながら靭帯の調整ができます。理想としている動きを再現することができ、手術中の問題点は術中にすべて解決することが可能なのです。

Q. 手術後の入院期間はどれくらいでしょうか?

A. 施設によって違うと思いますが、当院では2週間でリハビリ病棟に移ってもらい、早い方ですとトータルで3週間、長くても5週間、6週間です。

Q. 退院後に気をつけたほうが良いことを教えてください。

川崎医科大学附属川崎病院 阿部 信寛 先生A. 転ばないことです。転ぶと人工膝関節の周囲の骨が折れてしまうことがあって、手術が難しくなる可能性があります。転ばなければ、激しいスポーツや膝に負担のかかる動きを避けていただければ、膝に関しては、特に制限しなくて良いと思います。旅行、趣味程度のゴルフ、テニス、スキーなど、好きなことをどんどんしていただきたいですね。

Q. ありがとうございました。最後に、重複するかもしれませんが、先生が治療にあたって念頭に置かれていることをお聞かせください。

A. 何よりも「患者さんに合った治療を提案する」こと。これが治療の第一歩になると思います。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

阿部 信寛 先生からのメッセージ

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取材日:2015.5.26

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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