先生があなたに伝えたいこと / 【松田 達男】患者さんが喜んで歩いて帰られる姿を見るたびに、整形外科医になって良かったと思います。

先生があなたに伝えたいこと

【松田 達男】患者さんが喜んで歩いて帰られる姿を見るたびに、整形外科医になって良かったと思います。

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生

JCHO東京新宿メディカルセンター
まつだ たつお
松田 達男 先生
専門:股関節

松田先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 一番は治療中の患者さんの経過です。整形外科をまとめる立場にあるため、常に全般にわたり気にしていなければなりません。

2.休日には何をして過ごしますか?
 他の先生方もそうですが、休日に出勤することは結構あります。仕事ばかりでは体がもちませんので合間にスイミングやゴルフで気分転換をしています。

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先生からのメッセージ

患者さんが喜んで歩いて帰られる姿を見るたびに、整形外科医になって良かったと思います。

Q. 一口に変形性股関節症といってもいくつかの段階があるそうですね。

A. レントゲンで正常の股関節を見ると、骨盤側の受け皿の形をした臼蓋(きゅうがい)と大腿骨の一部である骨頭(こっとう)で構成されていることがわかります。そしてその間には隙間がみられ、これを関節裂隙(かんせつれつげき)と呼びます。ここには、それぞれの骨の表面を覆っている軟骨があり、軟骨の表面はツルツルで滑らかなのでスムーズに動くことができます。ところが、この軟骨が何らかの障害により薄くなり、表面がでこぼこし、スムーズに動かなくなるのが、変形性股関節症(へんけいせいこかんせつしょう)です。軟骨が薄くなる原因としては、過度の負担や加齢や何らかの炎症が考えられます。とくに臼蓋形成不全(きゅうがいけいせいふぜん)といって、骨盤の一部である、骨頭を屋根のように覆っている臼蓋が狭い人がいます。これは、日本人に多いといわれています。臼蓋形成不全では、狭い範囲で荷重を支えるため、負荷が集中して軟骨が傷みやすくなり、変形性股関節症へと進行しやすくなります。変形性股関節症の段階としては、この関節裂隙が、狭くなっていない「前期」から、少し狭くなる「初期」、そして隙間がなくなる状態を「進行期」と呼んでいます。隙間が消失し、臼蓋や骨頭に骨棘(こつきょく)や骨のう腫が形成されて変形した状態を「末期」と呼びます。このように、軟骨が薄くなり骨が変形すると疼痛(とうつう)もでて、関節の動きが悪くなって歩行や日常生活にも支障をきたすようになります。

正常、臼蓋形成不全

Q. 進行するということは、軟骨がすり減ることとほぼイコールなんですね。

A. 変形性股関節症というのは軟骨の病気です。軟骨が薄くなって、結果として関節裂隙が狭くなる状態をレントゲンで確認して、進行の程度を判断しています。

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生Q. 末期の変形性股関節症は、治療が遅れることからそうなるのですか?

A. 生後より股関節が脱臼している先天性股関節脱臼の場合、すぐに脱臼整復をしなければなりませんが、新生児検診の普及のおかげもあり、昔のように成人になるまで放置されるような例は、最近はほとんど経験しなくなりました。一方、脱臼はなくても臼蓋形成不全で受け皿が浅い場合、10歳代の後半以後で股関節の痛みや違和感を訴える例があります。この段階ではまだ関節裂隙は保たれていますが、40歳から50歳以降で年齢を重ねるにつれて変形性股関節症が進行します。臼蓋形成不全に対して寛骨臼移動術(寛骨臼回転骨切り術:かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ)という手術方法があり、浅い臼蓋をその周囲の骨より切り離して移動させ、幅広い受け皿を形成しようという方法です。これは、できるだけ軟骨が傷む前の比較的軽い時期に手術をする方が効果があります。しかしながら、症状が比較的軽い時期で、療養期間も長いため、なかなか手術を決意するにはハードルも高く、適応が限られます。ほとんどの症例では、保存治療で経過観察されます。保存治療では、股関節に負担をかけないようにという生活様式の指導から、症状への対症療法、股関節周囲筋の可動域(かどういき:関節を動かすことができる角度)運動や筋力強化訓練などを行います。しかし残念ながら、こうした方法は、関節症の進行を遅らせることはあっても食い止めることにはなりません。関節裂隙は、経過とともに狭くなり、一度狭くなったところが広くなることはありません。一旦、関節症が始まるといずれ末期の変形性股関節症になります。

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生Q. 末期だとかなり痛いのでしょうね。

A. 末期でも、あまり動かなければ痛くないということで、人それぞれです。関節の隙間が狭くなり、進行してくると痛みが強いようですが、ある程度するとそれなりに落ち着いてきます。私は患者さんに対して「末期といっても命が取られるわけじゃないよ」などということもあります。

Q. それは患者さんの気持ちも少し楽になりますよね。お話をお聞きしていますと、前期から末期の段階と治療の段階は必ずしも一致しないようですね。

A. 前期から進行期までで臼蓋形成不全の場合、適応があれば先ほど述べた寛骨臼移動術(寛骨臼回転骨切り術)という方法があります。臼蓋周囲をくりぬいて移動することで荷重部分となる屋根を形成します。そうすると荷重が分散されて偏った軟骨への負担が軽減されます。進行期あるいは末期の状態で、痛みが強く歩行もままならない状況では、やはり人工股関節手術がお勧めと思います。

寛骨臼回転骨切り術

Q. 骨切り術(臼蓋側)をした人は、一生大丈夫なのでしょうか?

A. 当院で施行した寛骨臼回転骨切り術の手術後20年の調査では、60%が経過良好でしたが、残りの40%は人工関節になっていました。この差は年齢、体重を含めた術前の適応が影響していると考えられました。今では術前の適応をかなり絞って手術しております。

運動療法Q. 変形性股関節症を発症したけど、まだ軟骨は十分残っているというケースでは、どのような治療法が考えられますか?

A. まずは保存療法です。急性期の痛みに対する痛み止めの服用も一つの保存療法です。他に、装具をつけてしばらく生活していただいたり、主に可動域の確保と筋力強化のためのリハビリを行なったります。これでずいぶん楽になる人もおられます。あとは階段の昇り降りを極力ひかえるとか、重いものを持たないとか、ご家族や周囲の人に協力していただくことも大切です。

Q. 手術(人工股関節)のタイミングはどのように判断されるのでしょうか?

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生A.レントゲンで進行期から末期と判断され、疼痛や可動域制限のため日常生活に支障を来し、日本整形外科学会の判断基準で、100点満点中50点を切るようであれば、手術をお勧めしています。股関節をかばうため腰や膝などの障害がでていたり、他は元気なのに股関節のために思うように動けず、精神的にネガティブになったり、引きこもりがちになられる方もおられますが、やみくもに手術を後に伸ばしていると歩行などの運動機能が衰えてしまうため得策とはいえません。したがって、人工股関節には少し早いかなという年代の方にも手術をお勧めすることがあります。その場合、それぞれ個人には社会的な事情や生活環境もあるでしょうから、よく相談して決めます。

Q. 人工股関節の耐用年数は現在どれくらいでしょうか?

A. 15年以上前当院で人工股関節を行った患者さんの追跡調査をしてみたところ、入れた時とほとんど変わりなく大丈夫でした。これからもさらに10年以上大丈夫と思われましたのでトータル20年から30年は耐用できると思います。近年さらに人工関節は進化をしているためさらに長寿命が期待できると思います。

Q. 人工股関節の最も大きな進化とは何でしょうか?

A. 人工股関節の摺動面(しゅうどうめん:人工関節のパーツがこすれ合う部分)である受け皿側にはポリエチレンライナーが入るのですが、その摩耗のリスクが極端に低減したことです。強度の高いクロスリンクポリエチレンという材質が登場したことが大きいですね。ほかにもAquala(アクアラ) という、ポリエチレンの摩耗をさらに軽減させることができる表面処理技術や、ポリエチレンが酸化して劣化しないようにビタミンEを注入する技術など、さまざまなものが出てきています。

 人工股関節

Q. ポリエチレンが摩耗するとどうなってしまうのですか?

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生A. 結果的には人工股関節がゆるんでしまいます。でも人工股関節が摩耗しても痛みもないし本人には自覚がありません。だから定期的な検診が大事なんです。最初は受け皿の中心に骨頭が収まっていたのが、体重がかかるほうにポリエチレンが片減りするものだから端っこに寄っていってしまう。そのまま放っておくと脱臼したり、金属と金属がこすれ合って金属イオンが出て肉腫ができたりしてしまいます。そうなる前にポリエチレンの部分だけを入れ換えするのは比較的簡単な手術で済みます。
以前は、ポリエチレンの摩耗粉(まもうふん)が骨を溶かしてしまう骨溶解が大きな問題でした。しかし、先ほど申し上げたポリエチレンライナーの技術が進歩したことにより、最近はすり減ってゆるんで困るということは本当になくなりました。手術された患者さんの検診も、今は1年に1度をお願いしていますが、もっと間を空けても良いんじゃないかと思うくらい良くなってきました。

Q. 手術手技も進化しているのではないでしょうか?

A. MIS(エムアイエス:最小侵襲手術)についてはみなさんよくご存知で、初診時に「先生はMISの手術ですか?」なんて聞かれる患者さんも多いですよ(笑)。傷口をできるだけ小さくすることは、特に女性の場合は見た目にも重要なことです。MISは切開の大きい小さいのことですが、切開する部位についていえば、当院では近年は前側方(ぜんそくほう)アプローチという切開法を採用しています。一般的なのは後方からのアプローチだと思いますが、後ろからだと股関節周囲の短外旋筋(たんがいせんきん)を切って展開しますが、前側方からですと筋肉を切らず分け入るようにして手術ができるんです。さらに後方に脱臼するリスクを低減するにも前側方からのアプローチは有効です。後方からだと患者さんを側臥位(そくがい:横向きの姿勢)にして手術をしますが、前側方からだと仰臥位(ぎょうがい:あおむけの姿勢)で手術できるのも大きなメリットです。

仰臥位による前側方アプローチ

仰臥位による前側方アプローチ

Q. なぜ仰臥位で手術することがメリットなのでしょうか?

A. 術中にレントゲン透視してモニターを確認しながら手術できることです。仰臥位なら手術する側の股関節と反対側の股関節を対比でき、脚の長さをきちんと揃えられます。あと臼蓋側の人工関節を設置する位置や角度なども透視なら一目瞭然です。大腿骨の髄腔に入れる人工関節がきちんとフィットしているかどうかも確認できます。人工股関節を正確に設置するには、仰臥位でレントゲン透視を併用するこの方法が最高だと思っています。

JCHO東京新宿メディカルセンター 松田 達男 先生Q. 退院後の生活のことで先生からアドバイスされていることはあるのでしょうか?

A. 基本的な注意事項はお伝えしますが、必要以上にあれをしないように、これはだめ、ということはお願いしていません。普通の生活で良いんです。

Q. ありがとうございました。最後に、整形外科医になられて良かったと思われますか?

A.整形外科というのは、基本、良くなって帰って行かれますよね。それを自分の手でサポートできるのですからやりがいのある仕事です。患者さんが喜んで歩いて帰られる姿を見るたびに、整形外科医になって良かったと思います。

※Aquala(アクアラ)は京セラ株式会社の登録商標です。

取材日:2015.6.26

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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