先生があなたに伝えたいこと / 【岩田 憲】保存療法から人工股関節置換術まで、患者さんに応じた治療法や手術手技には実はさまざまな選択肢があります。

先生があなたに伝えたいこと

【岩田 憲】保存療法から人工股関節置換術まで、患者さんに応じた治療法や手術手技には実はさまざまな選択肢があります。

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生

香川大学医学部附属病院
いわた けん
岩田 憲 先生
専門:股関節

岩田先生の一面

1.休日には何をして過ごしますか?
 草野球でストレス発散を。ポジションはピッチャーです。

2.最近気になることは何ですか?
 自分自身の健康管理ですね。メタボ検診で引っかかりそうなんです(笑)。

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先生からのメッセージ

保存療法から人工股関節置換術まで、患者さんに応じた治療法や手術手技には実はさまざまな選択肢があります。

Q. 成人の股関節の疾患にはどのようなものがあるのでしょうか?

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生A. 成人で圧倒的に多い股関節疾患は変形性股関節症です。これは軟骨がすり減った最終的な段階で、強い痛みを伴った股関節の変形をきたします。また、痛みのある状態を放置して進行することによって二次的に変形性股関節症に至る疾患も多く、たとえば、特発性大腿骨頭壊死症(とくはつせいだいたいこっとうえししょう)、関節リウマチや強直性脊椎炎(きょうちょくせいせきついえん※)などの炎症疾患、感染に伴う疾患、透析性の股関節症、外傷後の変形などがそれに当たります。

FAIさらに最近注目されているのが、FAI(エフエーアイ:Femoroacetabular Impingement)といいまして、臼蓋(きゅうがい)側の骨が被り過ぎている方や大腿骨のほうの頸部、くびれの部分ですね、そのくびれが少ない方の場合、足を曲げますと臼蓋の前のほうでぶつかります。その際、関節唇(かんせつしん)が損傷したり、損傷した部分が挟まって痛みを引き起こしたりします。放置すると関節自体が破壊され、変形性股関節症に進行してしまいます。

※強直性脊椎炎:腰痛や坐骨神経痛、胸部の痛みまたは股関節や膝関節、足関節などの痛みや腫れを発症する。若年期に多く見られる。

Q. 小児期の疾患としては?

A. 将来的に変形性股関節症に至る最も多い原因としては、先天性股関節脱臼と、それを治療したあとに残る変形や臼蓋の発育が悪いためにおこる発育性股関節形成不全の残存があげられます。ほかには小児期の大腿骨頭壊死といわれるペルテス病、成長軟骨に負荷がかかって骨頭がすべりやすくなる大腿骨頭すべり症という病気もあります。

正常、先天性臼蓋形成不全、先天性股関節脱臼

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生Q. 股関節の疾患ではどのような症状が出るのでしょうか?

A. 段階を追って説明しましょう。初期にはちょっとした動作の動き始めが痛みます。患者さんがよくいわれるのは、立ち上がろうとする時や何か別の動作を始めようとする時に痛みが走るということです。そのような場合は、FAIかどうかに関わらず、関節唇が損傷していることが多いです。変形性股関節症の初期にもそのような症状が表れます。進行しますと歩くだけで痛い、立っているだけで痛くなります。これは、軟骨がすり減って完全になくなっているわけではないけれども、炎症が強く起こっている状態です。軟骨がほぼ消滅してしまうと、いよいよ末期の変形性股関節症です。安静時や就寝時でも痛いという状況になります。

Q. 痛みにも段階があるのですね。

A. はい。先ほど申しました通り、初期においては動き始めが痛いのですが、そのうち緩和されますので大丈夫だと思ってそのままにしてしまうことで、さらに痛みがひどくなるという悪循環が生じますから注意が必要です。

関節鏡視下手術Q. 変形性股関節症を未然に防ぐためには、痛みや違和感を感じたら様子見をしないで早く診てもらうことをお勧めしたいですね。

A. ええ。まずは初期のうちにしっかりと診断をしてもらうことと、医師から日常生活で避けるべき動作を指導してもらうことが大事です。たとえば中腰やしゃがんだ状態で股関節をねじる、特に内側にねじる動作を避けるなどですね。また、臼蓋形成不全なら骨切り術を行い、荷重面を増やしたり適合性を良くするとか、関節唇損傷なら関節鏡視下手術で縫合や切除するというように、変形性股関節症へと進行しないように食い止める手術も有効です。

大腿骨内反骨切り術

大腿骨外反骨切り術

Q. では変形性股関節症に至ってしまった場合は、手術しか方法はないのでしょうか?

A. これにも段階があって、まずは保存療法です。体重コントロール、水中歩行や筋力トレーニングなどを続けることで症状が改善し、手術を回避できることもあります。また、さほど変形していなくてもこのままでは進行してしまいそうな場合は、その原因を取り除く手術を行います。たとえば臼蓋形成不全なら、軽度の場合は患者さんご本人の骨を移植して臼蓋を深くする「棚形成術」、重度の場合は、骨盤の臼蓋のまわりをドーム状に切って寛骨臼(臼蓋)を回転させ骨頭を覆う「寛骨臼回転骨切り術」、骨盤を横に切ってずらして骨頭を覆うようにする「キアリ骨盤骨切り術」などから患者さんに応じた最適なものを選択します。これにより一生、人工股関節を入れなくても済む患者さんもおられます。人工股関節置換術はとても有効ですが、最終的な手段ということになります。

寛骨臼回転骨切り術

キアリ骨盤骨切り術

Q. その人工股関節置換術において、先生は「輸血をしない」手術をされているとお聞きしています。そのことについて少し説明をお願いします。

A. 手術前の検査で貧血の症状のない、または軽い方には事前に400ccほど貯血してもらっているのですが、最近では手術中の出血量が少なく、実際にはあまり輸血の必要がありません。貯血は、万一、手術後に貧血が起こった場合に備えてということです。

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生Q. 手術中の出血量が少なくなったのはどうしてですか?

A. 当院では数年前から前方アプローチ(DAA)という切開法を採用しています。このアプローチ法ですと筋肉を切らずに手術ができ、出血量が抑えられるんです。最小の侵襲(しんしゅう:体のダメージ)で患者さんへの負担が少ない手術法をMIS(最小侵襲手術)といいますけれども、皮膚切開が小さいだけではなく、筋肉へのダメージが少ないDAAは、まさしくMISの考え方そのものだと思っています。

前方アプローチ(DAA)

Q. 筋肉を切らないということは、他にもメリットがありそうですね。

A. はい。術直後の痛みが少ないため多くの患者さんがおどろかれます。さらに痛みが少ないことに加えて、筋力の低下を抑えられることでスムーズにリハビリが行え、早い回復が見込めます。また関節の安定性が保てますから、術後の脱臼のリスクが大幅に低減する可能性があります。

Q. 大変優れたアプローチ法なのですね。すべての患者さんに行えるのでしょうか?

A. あまりに高度な変形、たとえば骨頭がずれて上にあがってしまっている場合などには適応は難しいですね。そのような時は後方アプローチ(PL)という方法で行います。後方アプローチは大きく展開できますので、より広い範囲の症例に適用できます。

後方アプローチ(PL)

Q. DAAの場合、それに適した人工股関節(インプラント)というのもあるのでしょうか?

A. はい。DAAで使用するインプラントは、大きく切開しなくても設置できるように短めにデザインされています。筋肉を切らないので、インプラントがあまり長いと設置しにくいですから、人工関節メーカー各社が短いタイプのものをどんどん開発しています。長さだけでなく形状も考慮されていて、たとえば従来のものではインプラントの上部に張り出している部分があったのですが、視野が狭くても入れやすいように少し斜めにカットされているなどの工夫がなされています。もちろん、短くても骨の中でしっかり固定させることができるようにデザインされています。

DAAで使用するインプラント

短いステムは小さな切開でも大腿骨に挿入しやすい。

インプラントを設置する際に使う器具も進歩していて、筋肉をうまくよけて操作のできるレトラクター、インプラントを入れる際に皮膚や筋肉とぶつからないようにするためのステムホルダー、インプラントを打ち込むためのインパクターなどと呼ばれる器具が、いずれも改良されて本当に使いやすくなりました。そういうこともあってDAAも安全に行えるようになったわけです。

Q. 人工股関節の耐久性も上がっているのでしょうか?

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生A. 耐用年数を大幅に伸ばしてくれたのが、関節面の役割をするポリエチレンライナーの材質の進歩でしょう。ライナーには金属製やセラミック製もありますが、最もよく使われているのはポリエチレンなんですね。ただ、従来のポリエチレンは摩耗しやすく、摩耗粉が破骨細胞(はこつさいぼう)を誘発して骨が溶け、人工股関節がゆるむ原因になっていました。そこで、摩耗しづらい超高分子量ポリエチレンが登場しました。さらには表面に特殊な処理を施して水の膜のようなものを作ることにより摩耗を防ぐことが期待できる、Aquala(アクアラ)という技術が開発されています。

※Aquala(アクアラ)は京セラ株式会社の登録商標です。

Q. なるほど。具体的には、人工股関節の耐用年数はどれくらいなのでしょうか?

A. 20年は保つだろうといわれていますし、今の世代のものですと30年かそれ以上も期待できるかもしれません。

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生Q. なるほど。それでは人工股関節置換術の入院期間はどれくらいでしょうか?

A. 2週間半から3週間です。杖1本で歩けるようになるのが退院の目安ですね。当院ではクリニカルパス(入院中の検査や治療の予定などをスケジュール化し、わかりやすく表にしたもの)に沿って、DAAの場合ですと翌日に立ちあがって車いすに乗っていただきます。2日目に血抜きのための管を抜いて、4~5日目で歩行器を使っていただくというプロセスになっています。

Q. 退院後にリハビリに通う必要はありますか?

A. ほとんどの患者さんは通院してまでリハビリする必要はないですね。ただ術前の状態がかなり悪かった場合などは、通いや転院でリハビリを続けていただくこともあります。それも患者さんに応じてということですね。

Q. よくわかりました。ところで、こちらでは冷凍骨バンクに取り組まれているそうですね。これはどういうものですか?

A. 人工股関節置換術では、大腿骨の骨頭部分を切除してインプラントを入れますから、その骨頭は不要になりますね。それを感染症の検査などをしっかり行って、問題なければ滅菌や冷凍などの特殊な処理をして保存しておき、他の方が必要になった時に使うというものです。万一、感染症や人工関節にゆるみが生じてしまって、再置換(さいちかん:人工関節をいれかえること)する際に利用します。患者さん自身の骨を補填するのは限度がありますし、また骨粗鬆症やステロイドを長期服用されていてご自分の骨が使いづらい方もいらっしゃいますので、そのような時に使っています。もちろん人工骨という手段もありますが、コストが高くなってしまいます。

香川大学医学部附属病院 岩田 憲 先生Q. ありがとうございました。最後に先生の治療に対するモットーをお聞かせください。

A. 患者さんは一人ひとり、状態も症状も生活環境もまったく違いますから、保存療法、骨切り術や関節鏡視下手術および人工股関節置換術などあらゆる手段を検討、駆使して、最適の方法を提案することです。さまざまな治療のオプションを準備して、患者さんと向き合いたいと思っています。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

岩田 憲 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

取材日:2014.8.27

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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