先生があなたに伝えたいこと
【富沢 一生】最新の人工股関節・膝関節は術後のリスクも低減してきています。また、見た目に改善されることも患者さんには大きなメリットといえるでしょう。
Q. 最初に、股関節、膝関節の疾患で代表的なものを教えてください。
A. 代表的なものは、股関節、膝関節ともに変形性関節症ですね。あとは自己免疫疾患とされる関節リウマチ、アルコールやステロイドの過剰摂取などで起こる大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）が主なものとしてあげられます。いずれも症状が進行しますと、人工関節の適応となりますね。
Q. 変形性関節症の原因とは何なのでしょうか？
A. 股関節と膝関節では原因が異なります。まず膝は年齢とともに軟骨がすり減ってしまう、いわゆる老化と、ケガなどの外傷で軟骨が損傷した場合に、年月を経て変形性膝関節症に至ることが多いです。
Q. ケガとは骨折などですか？
A. そうですね。でも通常の骨折ではなくて関節内骨折です。関節内骨折では主に手術で関節のずれを治しますが、骨折の前の状態に完全に戻っていない場合などに、変形性膝関節症を起こすことがあるんです。
Q. では変形性股関節症の主な原因は？
A. 日本人に一番多いのが臼蓋形成不全（きゅうがいけいせいふぜん）。股関節は、大腿骨側の骨頭が骨盤側の臼蓋にはまっていますが、臼蓋形成不全というのはその被（かぶ）りが小さいんです。被りが大きければ荷重が臼蓋の広い面積にかかりますが、臼蓋形成不全で被りが小さい場合には、狭い面積の中で荷重がかかるため、臼蓋の軟骨に負担がかかってすり減ってしまうわけです。
また最近は、臼蓋の前方の壁と骨頭の頸部とがぶつかるFAI（エフエーアイ：Femoroacetabular Impingement）という疾患がわかってきました。これは、生まれつき臼蓋部分がそういう形態をしていて、FAIを発症することにより、股関節唇（こかんせつしん）や軟骨が傷んで変形性股関節症に進行することもあります。
最新の人工股関節について
Q. では人工股関節手術についてお伺いします。人工股関節手術には種類があるのでしょうか？
A. 人工骨頭置換術（じんこうこっとうちかんじゅつ：BHA）と人工股関節全置換術（じんこうこかんせつぜんちかんじゅつ：THA）に分かれます。後者は、変形をきたした股関節についてほぼすべての部分を人工のものに置き換えることなりますが、前者は大腿骨の骨頭だけを替え骨盤側は触りません。人工骨頭置換術の適応となるのは大腿骨頸部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ）、それも年齢が比較的高い方です。若い方は全置換術を行うことが多いです。
Q. 同じ大腿骨頸部骨折でも、若い方の場合は全置換術が適しているのですか？
A. ええ。人工骨頭置換術は、長い月日の間に、どうしても臼蓋側の軟骨がこすれて傷んでしまうんです。ただし高齢であっても活動性の高い方には全置換を選択することがあります。
Q. その人工骨頭置換術の利点とは何でしょう？
A. 人工股関節に比べて大きめの骨頭が入れられるので、脱臼のリスクが低いです。骨頭が小さいと、ジャンピングディスタンス（ソケットと骨頭ボールが脱臼するまでの距離）が狭くはずれやすいんですね。それと手術時間が短縮できます。
Q. では人工股関節全置換術の利点は？
A. 痛みが取れて長持ちします。最近の人工股関節なら20年以上、うまくいけば30年は持つことも期待できます。
Q. 最近の、ということは人工股関節はかなり進化をしているということでしょうか？
A. はい。以前は、摺動面（しゅうどうめん：人工関節のこすれあう面）に使われているポリエチレンが摩耗することで、その粉が原因で骨がもろくなり、中の金属が緩んでしまうことが大きな問題だったのですが、最近ではポリエチレンの素材自体も摩耗しにくいものが出ていますし、Aquala（アクアラ）という新しい表面処理技術も出てきました。人工関節においては、いかにポリエチレンを摩耗させないかということがとても重要なんです。また、ステムの形状についてもよくなって固定性が向上しました。
※Aquala（アクアラ）は京セラ株式会社の登録商標です。
Q. 手術手技も進化したのでしょうね。
A. ええ。先ほど脱臼のリスクと言いましたけれども、今では手術手技の進歩で、そのリスクもかなりの部分抑えられています。それは筋肉を切らないで人工股関節を入れる手術で、当院では、2年前にこの手術法を取り入れてから120例ほどやりましたが、一度も脱臼はありません。
Q. もう少し具体的に教えてください。
A. それまでは後方進入法（こうほうしんにゅうほう：後方アプローチ、PL）といって、患者さんには横向けに寝ていいただいて、大腿骨の後ろ側から筋肉を切って入って骨頭をはずしていました。
今は前方進入法（ぜんぽうしんにゅうほう：前方アプローチ、DAA）といって、仰向けに寝ていただいて、大腿骨の前の方から筋肉を切らないで手術をします。脱臼は主に後方で起こりますので、後方の組織をいじらない前方進入法は大変有効です。筋肉を切らないので術後、筋力の低下もないですね。
Q. なるほど。素人考えですが、横向けより仰向けの方が体も安定して手術もしやすそうに思います。
A. 実際そうなんですよ。骨盤が傾かないですから、臼蓋側のカップをより正確に入れることができます。カップの角度だけではなくて、術前計画の通り、人工関節の全てを正確に入れやすいですね。さらに仰臥位（ぎょうがい：仰向け）ですと両側（りょうそく）同時に手術ができるのもメリットです。
最新の人工膝関節について
Q. 次に膝関節の手術についてですが、やはり種類があるのですか？
A. はい。股関節と同じで、膝の内側も外側も人工関節に替える人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ：TKA)と、片側、大体は内側ですが、そちらだけを替える人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ：UKA）があります。単顆置換は片側だけが悪くて、靭帯はしっかりしている方に有効です。
Q. 人工膝関節手術にも手技の進歩はあるのですか？
A. 膝関節の場合もできるだけ筋肉を切らない手術法を採用しています。MIS（エムアイエス：最小侵襲手術）といって、膝の膝蓋骨（しつがいこつ）に付いている大腿四頭筋（だいたいしとうきん）を切らない手術法です。あまりに変形が進んでいる場合は少し切ることもありますが、基本的には切らないでやっています。
Q. 膝関節においても筋肉を切らないメリットは大きいのですか？
A. 股関節も同じですが術後の痛みと筋力低下が少ないことです。リハビリテーションもスムーズに進みます。
Q. 人工膝関節の進化についてはいかがでしょうか？
A. 形状が年々進化していますね。人の膝関節は歩くときに回旋（かいせん）しますので、屈曲だけでなく、前後左右の四方向にも動かないといけません。その両方に対応できるデザインの人工膝関節が出てきました。回旋がうまくいくと摩耗のリスクが低く長持ちしますし、回旋がスムーズな膝はよく曲がります。
Q. 何か術後のリスクは考えられますか？
A. 人工膝関節という「器械」が原因で合併症が起きるということは、まずないと思いますね。
Q. 人工股関節、膝関節の手術を受けられたあと、気をつけておいた方がいいことはありますか？
A. 中に入れるのはあくまで器械ですから、使用の程度、頻度によっては早めにゆるんでしまったり、何か別の要因でゆるむことも考えられますので、ぜひ定期的に検診は受けていただきたいですね。早期に異常が見つかれば、一部の部品だけを入れ換えたり、生活指導だけで済む場合もありますから。
Q. わかりました。では、先生が人工関節手術において大切にされていることを教えてください。
A. 術前計画です。人間の体はひとりひとり違うんですよね。もともとの形状も傷んでいる形状も違いますから、そこにいかにフィットする人工関節を使うか、入れる位置などを手術前にきっちりと決めて、その計画通りに正確な手術をするということです。さらに股関節の場合ですと、必ず脱臼テストをします。手術が終わってまだ傷が開いている状態のときに、いろいろな方向に股関節を曲げてみるんです。正座を再現したり、さまざまに曲げてみて、脱臼の起こりやすいところがあれば設置をし直すなどの対処をします。けれども、どうしてもどこかはずれてしまう、というケースでは、そうならないように、そこを重点的にリハビリしますし、患者さんにも生活上の注意点などをきちんとお伝えして、具体的にアドバイスをするようにしています。
Q. ありがとうございました。最後に、先生にとって、これまでに特に記憶に残る患者さんはおられますか？
A. 痛みが取れてうれしいという声は本当によくいただくのですが、最近は、見た目もすごく大事だなと思っています。たとえば記憶に残っている方のひとりは、カラオケが趣味でステージで歌うのが夢だったんですね。ですが変形性膝関節症でかなりО脚が目立って、とてもじゃないけどステージには立てないと諦めておられたんです。それが、両脚の手術をしてまっすぐになり、夢が叶うとすごく喜んでおられました。それまでは生きるのもイヤだったと。人工関節手術は精神的にも明るく前向きになれる手術なのだと、医者としても改めて強く自覚しました。
Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。
※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。
取材日:2014.1.25
＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。
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- 小倉 卓 先生（京都）
- 佐々木 寛二 先生（静岡）
- 福田 健太郎 先生（神奈川）
- 野尻 賢哉 先生（神奈川）
- 藤尾 圭司 先生（大阪）
- 今林 英明 先生（東京）
- 細金 直文 先生（東京）
- 佐々木 学 先生（大阪）
- 早川 恵司 先生（東京）
- 岩本 直之 先生（東京）
- 大澤 透 先生（京都）
- 寳子丸 稔 先生（大阪）
- 上田 茂雄 先生（大阪）
- 上野 正喜 先生（東京）
- 福島 成欣 先生（東京）
- 福島 成欣 先生（東京）
- 酒井 大輔 先生（神奈川）
- 原田 智久 先生（京都）
- 槇尾 智 先生（京都）
- 加藤 雅敬 先生（東京）
- 小林 俊介 先生（埼玉）
- 河野 裕 先生（千葉）
- 上杉 雅文 先生（茨城）
- 河野 衛 先生（茨城）
- 牟田 智也 先生（静岡）
- 大竹 安史 先生（北海道）
- 日方 智宏 先生（東京）
- 塩野 雄太 先生（東京）
- 三雲 仁 先生（東京）
- 相馬 真 先生（東京）
- 岡田 恒作 先生（埼玉）
- 高橋 敏行 先生（静岡）
- 北中 重行 先生（京都）
- 加藤 慎一 先生（愛知）
- 竹内 拓海 先生（東京）
- 小瀬 忠男 先生（東京）
- 東川 晶郎 先生（神奈川）
- 小島 敦 先生（千葉）
- 原 淳 先生（神奈川）
- 吉村 誠 先生（神奈川）
- 村上 純一 先生（京都）
- 石原 慎一 先生（群馬）
- 寺山 星 先生（鹿児島）
- 安原 和之 先生（神奈川）
- 青木 大輔 先生（岡山）
- 齊藤 正史 先生（東京）
- 飯田 尚裕 先生（北海道）
- 竹下 祐次郎 先生（神奈川）
- 坪井 競三 先生（大阪）
- 藤田 順之 先生（愛知）
- 山川 知之 先生（大阪）
- 深尾 繁治 先生（京都）
- 前田 健 先生（福岡）
- 劉 軒 先生（佐賀）
- 横須賀 公章 先生（福岡）
- 酒井 翼 先生（福岡）
- 河岡 大悟 先生（福岡）
- 佐々木 威治 先生（福岡）
- 森 幹士 先生（滋賀）
- 森脇 崇 先生（大阪）
- 石堂 康弘 先生（鹿児島）
- 山下 彰久 先生（山口）
- 小川 貴大 先生（滋賀）
- 那須 文章 先生（兵庫）
- 平井 志馬 先生（神奈川）
- 大和 志匡 先生（神奈川）
- 岡崎 洋之 先生（埼玉）
- 尾又 弘晃 先生（埼玉）
- 大下 優介 先生（神奈川）
- 江守 永 先生（神奈川）
- 山田 賢太郎 先生（大阪）
- 堀 悠介 先生（大阪）
- 本田 英一郎 先生（佐賀）
- 石堂 康弘 先生（鹿児島）
- 早川 恵司 先生（東京）
- 平尾 雄二郎 先生（東京）
- 大田 秀樹 先生（大分）
- 山根 淳一 先生（神奈川）
- 福田 健太郎 先生（神奈川）
- 柏井 将文 先生（大阪）
- 釜谷 崇志 先生（大阪）
- 堂園 将 先生（大阪）
- 藤井 賢吾 先生（東京）
- 大科 将人 先生（東京）
- 生熊 久敬 先生（香川）
- 廣岡 孝彦 先生（広島）
- 大隣 辰哉 先生（広島）
- 伊藤 康夫 先生（兵庫）
- 高山 柄哲 先生（滋賀）
- 小林 環 先生（滋賀）
- 山根 宏敏 先生（福岡）
- 平井 志馬 先生（神奈川）
- 吉田 祐一 先生（神奈川）
先生からのメッセージ
最新の人工股関節・膝関節は術後のリスクも低減してきています。また、見た目に改善されることも患者さんには大きなメリットと言えるでしょう。