先生があなたに伝えたいこと / 【相澤 利武】"整形外科医は、患者さんの生活を支えるために治療や手術をするのだ"ということを肝に銘じて、判断しなくてはいけないと思っています。【大森 康司】人工股関節は正確に設置することにより、満足度の高い優れた手術として確立されています。痛みのないスムーズな日常生活を取り戻してください。

先生があなたに伝えたいこと

【相澤 利武】"整形外科医は、患者さんの生活を支えるために治療や手術をするのだ"ということを肝に銘じて、判断しなくてはいけないと思っています。【大森 康司】人工股関節は正確に設置することにより、満足度の高い優れた手術として確立されています。痛みのないスムーズな日常生活を取り戻してください。

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生

いわき市立総合磐城共立病院
あいざわ としたけ
相澤 利武 先生
専門:肩関節股関節

相澤先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 体重が増えてきていることです。効果的に減らせる方法はないでしょうか(笑)。

2.休日には何をして過ごしますか?
 自転車が趣味で、休日も朝も走っています。ヒルクライムといって自転車で山や丘陵を上る大会にも出場しています。蔵王や鳥海山、岩木山などいろいろなところへ行きました。

いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生

いわき市立総合磐城共立病院
おおもり やすし
大森 康司 先生
専門:股関節

大森先生の一面

1.最近気になることは何ですか?
 被災地の復興です。ここ、いわきに暮らしていて、出身は石巻ですから。

2.休日には何をして過ごしますか?
 ゴルフと夜はワイン。ワインは買い付けにも行きます。ブルゴーニュが好きですね。

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先生からのメッセージ

"整形外科医は、患者さんの生活を支えるために治療や手術をするのだ"ということを肝に銘じて、判断しなくてはいけないと思っています。(相澤先生)
人工股関節は正確に設置することにより、満足度の高い優れた手術として確立されています。痛みのないスムーズな日常生活を取り戻してください。(大森先生)

四十肩、五十肩について

Q. 今回は、肩関節、股関節がご専門の相澤先生、股関節がご専門の大森先生にお話をお伺いします。まずは相澤先生、肩関節の構造と特徴について教えてください。

腱板の位置がわかる肩の解剖イラスト相澤先生:肩関節は体の中で最も動きが大きい関節です。関節というのは骨と骨とが接するところで、肩関節は肩甲骨(けんこうこつ)と上腕骨が接続しています。しかしその接する面が小さくて、そこにたくさんの筋肉、腱や靭帯、包(ほう)などの軟部組織がありますので、それぞれが関わって疾患時に影響を及ぼします。また、体重を支える荷重関節ではありませんから、支えるというよりは動きが悪くなる障害がメインになってきます。日常生活に直結する関節といえますね。

Q. 日常生活といえば、四十肩、五十肩というのもよく耳にしますが、これはどのような疾患なのでしょうか?

相澤先生:病名としては「肩関節周囲炎」といいます。肩は構造が複雑な分、ある程度の年齢になりますと、炎症を起こしやすくなって、肩が痛くなったり腕が上がらなくなったりする病気です。

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生Q. 最初はどのような症状が出るのですか?

相澤先生:痛みですね。最初の痛みが出始めた時期を疼痛期(とうつうき)といいます。患者さんに話を聞きますと、怪我とかはっきりした原因はなくても、何かきっかけがあるんです。たとえばシートベルトを取ろうとしてちょっと肩をねじったとか、物を取ろうとして何だかピリッとしたとか。思い当たる節がないといっておられる方も、そういえば...ということがほとんどです。忘れておられる方もいらっしゃいますが、逆に何もきっかけがなかったことを証明するほうが難しいんです。ともかくそれからずっと痛い。痛みの特徴は肩の構造上、立っているときより寝ているときが痛い。この時期を進行期といいます。その時期を過ぎると拘縮(こうしゅく:関節包の軟部組織の癒着が原因でおこる関節可動域制限のこと)してだんだん腕が上がらなくなる拘縮期となります。

Q. 治療法は?

相澤先生:痛みがあっても活動制限のない初期の進行期には、薬剤治療を行います。普通の痛み止めではなかなか効かないので、関節内にステロイドを注射することが多くなります。関節内に正確に注射しないと効果がありませんので、技術的になかなか難しい方法です。そして肩を1日に数回動かす程度に制限するなど、必要最低限の動きで安静にしていただきます、また、患部は温めたほうが楽ですね。

Q. ステロイドが正確に入っているかどうか患者さんにもわかるものですか?

相澤先生:薬を入れた直後に痛みがある程度治まれば、ちゃんと入っているということ。また、ステロイドはあとから効いてきますので、考え方として症状が少しでも改善していれば治療は間違っていない、効果がなければ治療法や手技もしくは診断が間違っているということになります。

Q. わかりました。次の段階である拘縮期ではどのような治療を?

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生相澤先生:拘縮期になると自分で手が上げられない、手助けされても上げられない状態になります。筋肉が動かなくて肩甲骨だけを動かしている状態で、一見、ある程度上がっているように見えます。この時期になると肩だけではなく首から背中まで痛くなってきます。それでもまだ比較的軽度ですと、肩甲骨を固定しながらゆっくり動かすというような理学療法を続けていただきます。ただし、これはやり過ぎないことが大事です。
それでもどうしても痛い、腕が上がらなくて就労できないというような支障が出てきますと、「マニピュレーション(manipulation)」という治療を行います。これは、筋や関節を術者の手を用いて整復する手技です。当院では患者さんの不安と筋肉の緊張を十分に取るために全身麻酔を行い、血管に造影剤を入れてレントゲン画像で関節の様子を見ながら外から手で力を加えていきます。するとあるところで関節包が骨と癒着しているところでパリッと切れます。それで動くようになります。この方法では、靭帯も筋肉も断裂しませんから、切れたからといってグラグラしないんですね。これは発症してからの期間が短い方に有効です。発症してからの期間が長い方や筋肉が発達した体格のいい方には内視鏡を入れて、内側から電気メスで切除します。

変形性股関節症とその治療法

Q. では次に大森先生、股関節についてその構造や特徴を教えてください。

いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生大森先生:股関節も肩関節と同じ付け根の関節ですが、大きく違うのは体重を支える役割が大きいことです。大きな骨と軟骨からできていて関節の動きも大きくなります。患者さんの数で最も多いのは、荷重がかかる軟骨がすり減ることで骨と骨が直接触れて痛みや変形を起こす変形性股関症です。

Q. 軟骨がすり減って変形性股関節症へ至る原因とは何でしょうか?

大森先生:日本人の場合は主に二次性の変形性股関節症とよばれるもので、なかでも乳児期の先天性股関節脱臼や、臼蓋の屋根の部分が十分に発達せず、骨頭の被りが浅い先天性臼蓋形成不全(せんてんせいきゅうがいけいせいふぜん)に起因するものが多いです。治療しても完治には至らなかったり放置してしまったりすることで、年齢とともに変形をきたしてしまうんですね。これら二次性ではなく、原因がはっきりせずに加齢とともに発症するものを一次性といいます。

正常、先天性臼蓋形成不全、先天性股関節脱臼

Q. 変形性股関節症の治療法について教えてください。

大森先生:ごく初期ですと保存療法ですね。運動療法と鎮痛剤の投与などで様子をみます。軟骨が一部すり減って変形がまださほど進行していない場合には、骨切り術が有効です。たとえば臼蓋形成不全の場合は、患者さんご自身の骨を移植して臼蓋を深くする臼蓋形成術や、骨盤の臼蓋のまわりをドーム状に切り寛骨臼(かんこつきゅう:臼蓋を含めた骨盤のお椀状の部分)を回転させて、骨頭を覆うようにする寛骨臼回転骨切り術などがあります。また大腿骨頭の下の部分をくさび状に切除して大腿骨頭を内側や外側に傾け、傷んでいない部分に荷重面をチェンジするというような方法(大腿骨内反骨切り術大腿骨外反骨切り術)もあります。

臼蓋形成術

寛骨臼回転骨切り術

大腿骨内反骨切り術

大腿骨外反骨切り術

いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生Q. では軟骨がまったくなくなってしまった場合は、人工股関節の適応ということでしょうか?

大森先生:そうです。最終的な手段ではありますが、人工股関節は長期成績が20年以上期待できますし、患者さんの満足度がとても高い手術です。

Q. 長期成績の向上は手術手技や人工股関節の進化が影響しているのでしょうか?

大森先生:そうだといえますね。長期成績が良くなったのは、人工股関節の摺動面(しゅうどうめん:こすれあう面)のライナーに使われるポリエチレンが進化し、摩耗しづらくなったことが大きな理由です。ポリエチレンが摩耗して摩耗粉が骨融解(こつゆうかい:人工関節周囲の骨が溶けてくる現象)を誘発することで、人工股関節がゆるむというリスクがかなり低減しました。今後はますます耐用年数の伸びが望めるでしょう。

人工股関節

肩関節~腱板断裂と変形性肩関節症

Q. 肩関節では、手術が適応となる疾患にはどのようなものがありますか?

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生相澤先生:代表的なものは腱板断裂(けんばんだんれつ)です。文字通り腱板が切れる疾患ですが、原因には大きく2つあります。そのひとつが変性断裂で、血液の循環が悪くなって、腱のある一定の部分に血液がうまく流れなくなり、そこが老化して切れてしまいます。またスポーツや家事、農作業などの反復動作から肩峰に骨棘(こつきょく)というでっぱりができることがあります。肩を動かすことで腱がこの骨棘にぶつかって傷つくことがあります。ですから腱板断裂は40代で発症される方も少なくはありませんし、70代では30%以上が断裂しているともいわれています。ほかにはケガなど外から大きな力が加わっておこる急性断裂があります。

Q. なるほど。なぜ骨棘ができてしまうのでしょうか?

相澤先生:肩関節は靭帯が屋根のようになっていて、骨頭が常に押し付けられてストレスがかかっています。反復動作が長期間続くと、そのストレスから守るために骨棘ができるんです。本来は防御するためにできたものなのに、ある時は自分の体を傷つける危険な因子になってしまう。重労働をする利き手に比較的起こりやすいといわれています。

Q. どのような手術を行うのですか? また手術以外にも治療法があるのですか?

相澤先生:手術として一般的なのは、断裂した腱を作り直すいわば縫合手術です。もちろんそれ以外にも選択肢があって、段階に応じて、安静にする、理学療法、鎮痛剤の投与、ステロイドの局所注射などを試みます。

Q. ところで、肩にも変形性関節症や人工肩関節があるのですか?

相澤先生:どちらもありますよ。腱板断裂や脱臼が原因で変形性肩関節症を起こすことがあります。これに関してのトピックスとして、この4月から(2014年)、特に治療の難しい腱板断裂がもとで変形性関節症になるケースで、新しいタイプの人工肩関節が認可されました。今までの人工肩関節は腱板が残っていることを前提としたもので、受け皿になるソケットと上腕骨側のステムから成り立っていました。

人工肩関節

腱板断裂で鍵盤が完全に切れてしまった方には、「ここまでしかよくなりません」ということで患者さんには我慢していただいていました。つまり「良くなるよ」とはいえず、外科医としては苦渋の選択での手術でした。
それが新しい人工肩関節、"逆転型"の人工肩関節では、今までは手出しのできなかった症例も手術によって改善する見込みができましたので、まったく世界が変わりました。これまでのタイプとは違い、腱板がなくなった患者さん向けに設計されています。
ただし、新しい方法の導入ですから、いまのところは合併症のリスクなどを考えて、疾患を限定する、豊富な経験がある術者でも講習の受け続ける必要があるなど、条件が厳しく制限されています。さらに適応の患者さんも70歳以上に限られています。70歳以上に限定しているのは、高齢になると断裂しやすくなって、一度縫合してもまた断裂するということを繰り返し、結果的に大きな断裂になってしまうケースがあることが理由です。

Q. なぜ逆転型というのですか? もう少し詳しく教えてください。

相澤先生:逆転型の意味は、骨頭と受け皿が逆、つまり丸い物を肩甲骨側に入れ、上腕が受け皿になるからです。肩の動きを大きく制御する三角筋を引き下げて空間を作り、骨頭を設置してスペーサーで安定させます。ただし、脱臼しないように関節内を適度に緊張させることが重要なポイントになります。さらに関節内に隙間を作るので、止血をちゃんとしないとそこに血が溜まって血腫がでて感染を起こす。こういう落とし穴があるので、十分な注意が必要な手術になります。

人工肩関節

Q. だからこそ条件が厳しく、こちらのように限られた施設でしか手術ができないのですね。お若い方には従来の人工肩関節を使われるのですか?

相澤先生:そうですね。耐用年数の問題として逆転型の人工関節は、現時点では10年といわれています。ですから若い方の場合、従来の人工肩関節を入れる手術をいつ行うかがとても重要になってきます。繰り返しますが肩は動きが肝心。動かせなくなると手術をしても回復が難しいんですね。だから患者さんの将来を鑑みて、いつ、どの時点で手術に踏み切るのがベストなのか、見極めることがとても大事なんです。"整形外科医は、患者さんの生活を支えるために治療や手術をするのだ"ということを肝に銘じて、判断しなくてはいけないと思っています。

正確な手術のために

Q. 人工股関節においては材質の進化などもあり、耐用年数が大幅に伸びたとのことですが、従来の人工肩関節も同じでしょうか?

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生、いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生相澤先生:肩関節は従来のものは20年ほどの耐用年数ですが、股関節ほど症例数が多くないので、改良、進化という点ではまだまだこれからだと思います。肩関節の長期成績は、「どの位置にどの角度で入れるか」ということに尽きます。

大森先生:角度は本当に大事ですよね。それは股関節も同じで、正確な手術なくして安定した長期成績は望めません。ですから当院では、手術時の切開の大きさをできるだけ小さくする最小侵襲術(さいしょうしんしゅうじゅつ:MIS)には特にこだわってはいないんです。必要最低限の切開にはしますが、それで正確な位置に入れるのが少し難しいときは躊躇なく必要な長さで切って、十分な視野を確保します。

相澤先生:我々は短期の成績を目指しているのではありません。30年後を目指して手術をしていますから正確な設置は譲れないポイントです。

Q. 正確な設置のために取り入れていらっしゃることはありますか?

大森先生:CTを撮り、変形症例に合わせて、どのインプラント(人工関節)を選択しどう入れればいいかをシミュレーションします。このことでより正確な設置が可能になりました。

CTから得られた画像を利用

CTから得られた画像を利用

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生、いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生相澤先生:肩は骨の要素が少なくポイントが採りにくいですから、コンピュータを利用するのが難しい分、しっかり診る、これが本当に大事。その意味では後進の若い医師の育成も大切ですね。もちろん股関節もそうですが。

大森先生:だからということではありませんが、股関節では、いくつかアプローチ法がある中で私は後方アプローチ(切開法)を採用しているんですね。手技を伝達しやすいです。手術時は基本、3人の医師が必要ですから手術に立ち合える若い医師の数が多くなります。何より後方アプローチは、変形がかなりきつい場合などのいろんな症例にも応用が効き、患者さんを選ばないというメリットもあります。

PL(後方アプローチ)

PL(後方アプローチ)

相澤先生:私も動画を撮るなどして伝達には努めていますが、手術中に直接見てもらうのが一番いいですよね。

Q. 肩の人工関節手術にもいくつかアプローチ法はあるのですか?

相澤先生:一般的には前方アプローチですが、私は後方もやります。腱板が残る場合、上方から後方が断裂して前方が残ります。前方からのアプローチではその最後の砦も切らなくてはいけません。ただ手技が難しいので一般的ではありませんが、私は逆転型の人工関節でもそのアプローチでやろうと思っています。

Q. ありがとうございました。最後にそれぞれの、入院期間と退院後に気をつけるべき点を教えてください。

いわき市立総合磐城共立病院 相澤 利武 先生、いわき市立総合磐城共立病院 大森 康司 先生相澤先生:入院は通常の人工肩関節で2週間、逆転型の人工肩関節で3週間程度です。装具をつけますので股関節より少し長くなります。手術後は、手術をしたといっても元の関節が甦ったわけではありませんので、患者さんには限界があることをよく理解していただき、せっかく治療して良くなったものを大事に、重労働や酷使は避けて、仲良く長く付き合っていただければいいと思います。

大森先生:人工股関節での入院は、当院では10日程度です。股関節手術は、術後は痛みなく普通の生活はできますから、旅行や趣味も楽しんで筋力を低下させないようにほどよく動いていただくのがいいと思います。ぜひ、良くなった体で生活を楽しんでいただきたいですね。

Q. 最後に患者さんへのメッセージをお願いいたします。

相澤 利武 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

大森 康司 先生からのメッセージ

※ムービーの上にマウスを持っていくと再生ボタンが表示されます。

取材日:2014.8.29

*本ページは個人の意見であり、必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。

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